A májcirrhosis a máj parenchyma diffúz folyamata, amelyet fibrózis jelenléte és regeneratív csomók képződése jellemez. A májkárosodással járó krónikus májbetegség visszafordíthatatlan stádiumát és a portális hipertónia kialakulását jelenti. E betegség etiológiai tényezői közé tartozik pl. vírusos hepatitis, alkoholfogyasztás és alkoholmentes steatohepatitis. Komplikációk esetén az életminőség, valamint a betegek túlélése befolyásolódik. A cirrhosis okozza a halálozások majdnem 2% -át Európában évente. A megelőzés és a lehetséges szövődmények felderítése miatt korai diagnózisra és a cirrhotikus beteg állapotának alapos ellenőrzésére van szükség. Az egyetlen gyógyító módszer a májtranszplantáció. Ez a cikk egy rövid összefoglaló a betegség klinikai vonatkozásairól és a jelenlegi kezelési módokról.
A cirrhosis a krónikus májbetegség utolsó szakasza, károsodott májfunkcióval és a portális hipertónia kialakulásával. Ez azt jelenti, hogy a máj építészete megszakad a fibrózis és a regeneratív csomók képződésével (1, 2). E betegség etiológiai vonatkozásai közé tartozik a krónikus hepatitis, az alkoholfogyasztás, az alkoholmentes steatohepatitis (NASH), az autoimmun és genetikai betegségek. A cirrhosis korai szakasza megfelelő kezelés mellett mikroszkópos szinten reverzibilis. Az előrehaladott stádiumokban azonban a cirrhosis visszafordíthatatlannak tekinthető (3). A cirrózis különféle szövődmények forrása, amelyek a várható élettartam csökkenéséhez vezetnek (4).
Kórélettan
A máj fontos szerepet játszik a fehérjeszintézis folyamatokban, pl. albuminok, koagulációs faktorok, komplement faktorok, de az A-vitamin méregtelenítésének és tárolásának folyamataiban is. A lipidek és szénhidrátok anyagcseréjében is részt vesz. Cirrhosisban a máj normális parenchyma rekonstruálódik, ennek eredményeként a szerv portális véráramlása blokkolva van. A kutatások azt is kimutatták, hogy a csillag (Itove) sejtek fontos szerepet játszanak a cirrhosis folyamatában. Az A-vitamint csillagsejtekben tárolják, amelyek fibrotikus mátrixot kezdenek termelni. A fibrotikus szövetek sávjának kialakulása elválasztja a hepatocitákat. Ez megváltoztatja a máj teljes belső felépítését (5), amint az a 7. ábrán látható. 1.
Epidemiológia és etiológia
A májcirrhosis a kilencedik, idősebb produktív korban (45-65 év) az ötödik leggyakoribb halálok. A májcirrhosis okozta halálozás kétszer olyan magas a férfiaknál, mint a nőknél. Európában a májcirrózis az összes halálozás 1,8% -át teszi ki, ami abszolút értelemben évente 170 000 halált jelent (1, 6). Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a cirrhosis világszerte elterjedtsége növekszik (7). A cirrhosis leggyakoribb okai a krónikus hepatitis C (HCV), az alkoholfogyasztás, a krónikus hepatitis B (HBV), az alkoholmentes steatohepatitis (NASH), autoimmun, anyagcsere-, epe- és genetikai betegségek (1). A cirrhosis világszerte leggyakoribb oka öt betegség: HBV, HCV, alkoholos májbetegség, alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) és hemochromatosis (1).
Alkohol
A túlzott alkoholfogyasztás a cirrhosis egyik fő oka a nyugati országokban. A napi ≥ 60 g/nap, a nőknél a ≥ 40 g/nap bevitel károsnak tekinthető. A krónikus alkoholfogyasztás felgyorsíthatja a krónikus HBV vagy HCV és a hemochromatosis természetes progresszióját is (8).
Vírusos hepatitisz
A krónikus hepatitis HCV-t és HBV-t továbbra is a májcirrhosis domináns okainak tekintik, különösen olyan endemikus területeken, mint Délkelet-Ázsia és Afrika Szaharától délre fekvő területei (1).
Alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD)
A NAFLD elválaszthatatlanul kapcsolódik a metabolikus szindrómához és/vagy az artériás hipertóniához. Ezen betegek egy részének a NASH tünetei lesznek, amelyek fibrózis kialakulásához és azt követő cirrhosishoz vezethetnek (9).
Hemochromatosis
Az örökletes hemochromatosis egy autoszomális recesszív rendellenesség, amelyet a vas túlzott bélfelszívódása jellemez az étrendben, ami a test összes vasraktárának kóros növekedéséhez vezet (10).
Autoimmun hepatitis
Ez egy ritka betegség, amely 100 000 lakosra számítva 16-18 embert érint Európában. A felnőttek több mint 30% -ánál és a gyermekek körülbelül 50% -ánál diagnosztizáltak cirrhosist a betegség természetes lefolyása miatt (11).
Elsődleges biliaris cholangitis és primer szklerotizáló cholangitis
Az elsődleges biliaris cholangitis (PBC) és az elsődleges szklerotizáló cholangitis (PSC) autoimmun betegségek, amelyek befolyásolják az epevezetékeket. A PBC progresszív fibrózishoz vezethet, amely cirrhosishoz vezet. PSC-ben szenvedő betegeknél az elhúzódó extrahepatikus kolesztázis a portális fibrózis kialakulását idézheti elő, amely szintén cirrhosishoz vezet (12).
A cirrhosis ritka okai
A cirrhosis egyéb okai közé tartozik pl. Budd-Chiari-szindróma, Wilson-kór, alfa-1-antitripszin-hiány, granulomatózus májbetegség és jobb szívelégtelenség.
Klinikai tünetek
A cirrhosis általában nyilvánvaló szövődmények nélkül vagy komplikációkkal járhat. A szövődmények portális hipertónia (pl. Ascites, varicealis vérzés), hepatocelluláris elégtelenség (pl. Sárgaság) vagy hepatocellularis carcinoma miatt jelentkeznek. A beteg állapotának súlyossága a rutin klinikai gyakorlatban meghatározható a Child-Pugh osztályozás szerint, lásd a táblázatot. nem. 1. A májátültetés szükségességét és indikációját a beteg állapotának előrehaladásával és súlyosságával összefüggésben szakember határozza meg az ún. MELD osztályozás (a végstádiumú májbetegség modellje) (6).
A nem specifikus tünetek jelentkezhetnek kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, vagy teljesen tünetmentesek lehetnek. Anorexia, fogyás vagy fáradtság jelentkezik. Ha dekompenzáció alakul ki, sárgaságot, viszketést, a felső gyomor-bél vérzését, az ascites következtében fellépő hasi duzzanatot vagy a máj encephalopathiából származó zavartságot figyelünk meg (13). A férfiaknál hipogonadizmus fordulhat elő, amely impotenciának, meddőségnek vagy a libidó elvesztésének nyilvánul meg (14). A nőknél gyakori az amenorrhoea vagy a szabálytalan menstruációs vérzés (15).
Diagnosztika
Laboratóriumi megállapítás
A laboratóriumi rendellenességek gyakran a cirrhosis első jelei. Bár a kompenzált cirrhosisban a bilirubin szint normális lehet, progresszív cirrhosis esetén növekszik. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) szintje szintén kissé megemelkedhet a referencia tartományban. Az alkalikus foszfatáz általában csak kissé emelkedett a cirrhosisban. A normál érték felső határának kétszerese vagy háromszorosa feletti szint egy kolesztatikus májbetegséget, például PSC-t vagy PBC-t jelez (16). A gamma-glutamil-transzferáz (GMT) szintje megemelkedik az etilizmusban (17). Amint a máj szintetikus funkciója megváltozik, az albuminszint csökken és a protrombin idő nő. A vérlemezkeszám csökken a hiperplenizmusban (18).
Képalkotó vizsgálati módszerek
Az ultrahangvizsgálat az első lépés a májképalkotásban. Ez egy nem invazív, széles körben és megfizethető módszer. A máj mérete normális, megnagyobbodott vagy csökkent lehet, különösen előrehaladott cirrhosis esetén (1). A csomópont deformációja gyakran megfigyelhető. További tipikus tünetek a máj jobb lebenyének atrófiája és a bal lebeny hipertrófiája. A portál hipertónia kialakulásakor a Doppler-képalkotás megnagyobbodott portális vénát, megnagyobbodott collaterális vénákat és csökkent port áramlást mutathat ki (19). Az ultrahangvizsgálat nagyon hasznos módszer a csomók kimutatására, és ez az alapvető szűrési módszer a hepatocelluláris karcinóma kimutatására (20). A képalkotó technikákban számítógépes tomográfiát vagy mágneses rezonancia képalkotást is alkalmaznak.
Májbiopszia
A cirrhosis diagnosztizálásának arany standardja a szövettani vizsgálat. A májbiopszia elvégezhető perkután, transzjugulárisan vagy laparoszkóposan (1).
Endoszkópia
Az endoszkópos (oesophagastasthododenenoscopy) vizsgálat során 59% -ban nyelőcső-varikációt, gyomorvarikációt és pangásos gastropathiát találunk (6).
A májcirrhosis fő szövődményei
A májcirrhosisban szenvedő betegeknél fennáll a szövődmények kialakulásának veszélye. A cirrhosis szövődményeinek túlnyomó része a portális hipertónia következtében alakul ki (megnövekedett nyomás a portális keringésben; a máj vénás nyomása> 5 Hgmm-re emelkedik) (21). A portális hipertóniával járó hemodinamikai változások okozzák a legsúlyosabb szövődményeket, beleértve az asciteset, a máj encephalopathiáját és a gastrooesophagealis varicusok vérzését (1).
Ascites
Az ascites a folyadék felhalmozódása a hashártya üregében. Egyes betegeknél ismételt szúrást vagy transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás csomópont (TIPS) szúrását igénylik (22). Ascitesben szenvedő betegeknél spontán bakteriális peritonitis fordulhat elő. A halálozás magas, ha az antibiotikum-kezelést és az albumin-szubsztitúciót nem kezdik azonnal (22).
Hepatorenalis szindróma
Hepatorenalis szindróma (HRS) kialakulhat előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegeknél. A cirrhosisban szenvedő betegek körülbelül 40% -ánál alakul ki HRS. A vesekeringés vazokonstrikciója és az intenzív szisztémás arterioláris értágulat okozza, ami a szisztémás érellenállás és az artériás hipertónia csökkenéséhez vezet (22).
Vérzés a varikózisban
A visszéres vérzés általában hematemesis és/vagy melena formájában jelentkezik. A halálozás viszonylag magas (20% egy hónapos utánkövetéskor) (23).
Trombózis
A cirrhosis tipikus szövődménye a trombózis előfordulása a portális vénában. Egy nagy franciaországi prospektív tanulmány szerint a trombózis 5 éves kumulatív előfordulása a portálon 10,7% volt (23).
Máj-encephalopathia
A máj encephalopathia neuropszichiátriai rendellenességek spektrumát foglalja magában, beleértve a zavartságot és a kómát (24). A jelek könnyen figyelmen kívül hagyhatók, ha csak a pszichomotoros készségek lelassítására, a figyelem hiányára vagy az alvászavarokra korlátozódnak.
Cirrhosis kezelése
Táplálkozás és testmozgás
A májcirrhosisban szenvedő betegek nagy része panaszkodik az étvágytalanságra, amelyet a gyomor-bél traktus ascitessel való közvetlen összenyomódása okozhat. A betegeknek elegendő kalóriát kell adniuk étrendjükben. 2010-ben az Amerikai Májbetegségek Tanulmányi Szövetsége és az American College of Gastroenterology iránymutatásokat javasolt az alultápláltság kezelésére alkoholos májkárosodásban szenvedő betegeknél. Ezeknek a betegeknek a napi többszöri táplálás és a rendszeres testmozgás, többek között a séta és az úszás is előnyös. Miután a májban cirrhosis fordul elő, a kezelés olyan komplikációk megelőzésére irányul, mint a varicealis vérzés, az ascites és az encephalopathia. A cirrhosisban szenvedő betegeknél általában cinkhiány van. Ezért 220 mg cinket adunk be naponta. A viszketés kolesztatikus májbetegségekben fordul elő, pl. PBC és nem kolesztatikus krónikus betegségek, mint pl. HCV. A kolesztiramint viszketés kezelésére használják. Az antihisztaminokat és az ursodeoxikolsavat a viszketés kezelésére is használják. Súlyos viszketés esetén az ultraibolya fénnyel történő kezelés is megkezdhető. Néhány krónikus kolesztázisban vagy PBC-ben szenvedő betegnek, valamint kortikoszteroidokat kapó betegeknek kalciummal és D-vitaminnal kell kezelniük (5).
Oltás
Krónikus májbetegségben szenvedő betegeket be kell oltani a hepatitis A ellen. Az influenza és a pneumococcusok elleni oltás is ajánlott (5).
Fájdalomcsillapítók
A fájdalomcsillapítók alkalmazása cirrhosisban szenvedő betegeknél problematikus lehet. A nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása emésztőrendszeri vérzést okozhat cirrhosisban szenvedő betegeknél. A cirrhosisban szenvedő betegeket a nem szteroid gyulladáscsökkentők által kiváltott veseelégtelenség kockázata tovább növeli a prosztaglandinok gátlása és a vese véráramlásának károsodása miatt. Az opiát fájdalomcsillapítókat körültekintően kell alkalmazni hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknél (5).
Májátültetés
A transzplantáció a májcirrhosis kezelésének legfontosabb kezelési stratégiája. Figyelembe kell venni a cirrhosis dekompenzáció első előfordulását. Ezért kívánatos a betegeket speciális központokba küldeni.
Következtetés
A cirrhosis a krónikus májbetegség utolsó szakasza. Az orvosi ellátás célja a súlyos szövődmények megelőzése kell legyen. Új tendencia ezen a területen a nem invazív technikák bevezetése, pl. átmeneti elasztográfia a májszövet merevségének diagnosztizálására és monitorozására. Májcirrózisban szenvedő betegeknél legalább 6 havonta szonográfiai vizsgálatot kell végezni. A dekompenzált betegségben szenvedő betegek prognózisa negatív, ezért speciális hepatológiai központba kell őket irányítani.
Köszönetnyilvánítás: A munkát a VEGA 1/0187/17 és az APVV-17-0054 támogatások támogatták.