Orvosi szakértői cikk

Malabszorpciós szindróma (felszívódási zavar, bél felszívódási rendellenességek szindróma, krónikus hasmenés szindróma, sprue) - a tápanyagok elégtelen felszívódása az emésztési, felszívódási és szállítási folyamatok megzavarása miatt.

felszívódási zavar

A felszívódási zavar befolyásolja a makrotápanyagokat (pl. Fehérjék, szénhidrátok, zsírok) vagy nyomelemeket (pl. Vitaminok, ásványi anyagok), ami bőséges ürüléket, tápanyagok hiányát és emésztőrendszeri tünetek megjelenését eredményezi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mi okozza a felszívódási zavarokat?

A felszívódási zavarokat számos ok okozza. A malabszorpció bizonyos változásai (pl. Lisztérzékenység) károsítják a legtöbb tápanyag, vitamin és nyomelem felszívódását (teljes felszívódási zavar); mások (pl. káros anaemia) szelektívebbek.

A hasnyálmirigy hiánya felszívódási zavarokat okoz, ha a mirigyek működésének több mint 90% -a károsodott. A megnövekedett savasság (pl. Zollinger-Ellison szindróma) gátolja a lipáz és a zsír emésztését. A máj cirrhosisában és a kolesztázisban csökken az epe szintézise a májban és az epesók sóinak áramlása a duodenumba, malabszorpciót okozva.

gépezet ok
Elégtelen keverés a gyomorban és/vagy gyors átjutás a gyomorból A gyomor levágása Billroth II szerint
Emésztőrendszeri sipoly
Gastroenterostomia
Emésztési tényezők hiánya Epeúti obstrukció,
krónikus májelégtelenség,
krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
indukált kolesztiramin epesó hiány
A hasnyálmirigy cisztás fibrózisa
a vékonybél laktázhiánya
hasnyálmirigyrák
a hasnyálmirigy reszekciója
szacharóz-izomaltáz-hiány a vékonybélben
Környezetváltozás Másodlagos diszmotilitás cukorbetegség, scleroderma, hyperthyreosis esetén
a mikroflóra túlzott növekedése - vak bélhurok (epesók dekonjugálása)
diverticula
Zollinger-Ellison szindróma (alacsony pH a duodenumban)
A bélhám akut károsodása Akut bélfertőzések
Alkohol
Neomicin
A bélhám krónikus károsodása Amyloidosis
A hasüreg betegségei
Crohn-betegség
Ischaemia
Sugárzó bélgyulladás
Trópusi felszívódási zavar
Whipple-kór
Rövid bél Ileoejunal anastomosis elhízással Resectió
a belek (pl. Crohn-kór, görbület, invagináció vagy gangréna)
Forgalom megszakítása Acanthocytosis
Addison-kór
Nyirokelvezetési rendellenesség - limfóma, tuberkulózis, lymphangiectasia

Kórélettani malabszorpció

Az emésztés és az abszorpció három szakaszban történik:

  1. A bél lumenében zsírok, fehérjék és szénhidrátok enzimek hatására történő hidrolízise következik be; az epesók növelik a zsír oldhatóságát ebben a szakaszban;
  2. a sejt mikrovillák emésztése enzimekkel és a végtermékek felszívódása;
  3. a tápanyagok nyiroktranszportja.

A felszívódási zavar akkor alakul ki, ha e fázisok bármelyike ​​megsérül.

A hasnyálmirigy-enzimek a triglicerideket zsírsavakká és hosszú láncú monogliceridekké bontják, amelyek epesavakhoz és foszfolipidekhez kapcsolódnak, amelyek micéliumokat képeznek, amelyek áthaladnak a jejunális enterocitákon. Az abszorbeált zsírsavak újraszintetizálódnak és fehérjével, koleszterinnel és foszfolipiddel kombinálódva chilomikronokat képeznek, amelyeket a nyirokrendszer szállít. A közepes láncú trigliceridek közvetlenül felszívódhatnak.

A fel nem szívódott zsírok vízben oldódó vitaminokat (A, D, E, K) és esetleg néhány ásványi anyagot ragadnak meg, ami hiányukat okozza. A mikroflóra túlzott fejlődése az epesók dekonjugációjához és dehidroxilezéséhez vezet, ami korlátozza azok felszívódását. A fel nem szívódott epesók irritálják a vastagbelet, hasmenést okozva.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Szénhidrátok

A mikrovilli enzimek a szénhidrátokat és a diszacharidokat monoszacharid-képző komponensekké hasítják. A vastagbél mikroflóra A fel nem szívódott szénhidrátokat CO 2-ra, metánra, H-ra és rövid szénláncú zsírsavakra (butirát, propionát, acetát és laktát) fermentálja. Ezek a zsírsavak hasmenést okoznak. A gázok puffadást és puffadást okoznak.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Fehérjék

Az enterokináz, az enterocita mikrobákban lévő enzim aktiválja a tripszinben lévő tripszinogént, amely számos hasnyálmirigy-proteázt átalakít aktív formájukká. Az aktív hasnyálmirigy-enzimek a fehérjéket oligopeptidekké hidrolizálják, amelyek közvetlenül felszívódnak vagy aminosavakká hidrolizálnak.

A malabszorpciós szindrómában előforduló betegségek

  • A hasnyálmirigy exokrin funkciójának hiánya.
  • Hasnyálmirigy-rendellenességek (ectopia, gyűrűs és elágazó mirigyek, hypoplasia).
  • Shvakhman-Diamond szindróma.
  • Cisztás fibrózis.
  • Tripszinogén-hiány.
  • Lipázhiány.
  • A hasnyálmirigy gyulladása.
  • Bármilyen etiológiájú kolesztázis szindróma.
  • Elsődleges bélbetegség.
  • A fehérjék és szénhidrátok emésztésének és felszívódásának elsődleges rendellenességei:
    • enterokináz, duodenáz, tripszinogén hiánya;
    • Laktáz-elégtelenség (átmeneti, elsődleges felnőtt, másodlagos);
    • szacharóz-izomaltáz-hiány;
    • A monoszacharidok (glükóz-galaktóz, fruktóz) veleszületett malabszorpciója.
  • A zsírban oldódó felszívódás elsődleges rendellenességei:
    • abetalipoproteidémia;
    • az epesó felszívódásának romlása.
  • Káros elektrolit felszívódás:
    • klorid hasmenés,
    • nátrium hasmenés.
  • Mikroelem-felszívódási rendellenesség:
    • vitaminok: folát, B 12-vitamin;
    • aminosavak: cisztin, lizin, metionin; Hartnup-kór, a triptofán felszívódásának izolált károsodása, Low-szindróma;
    • ásványi anyagok: enteropátiás acrodermitis, primer hypomagnesemia, familiáris hypophosphatemia; idiopátiás primer hemochromatosis, menkes-kór (réz felszívódási zavar).
  • Az enterocita szerkezetének veleszületett rendellenességei:
    • veleszületett mikrovilláris atrófia (mikrovilin zárvány szindróma);
    • bélhám diszplázia (tuffing enteropathia);
    • szindróma hasmenés.
  • Gyulladásos bélbetegség.
  • Bélfertőzések.
  • Crohn-betegség.
  • Allergiás bélbetegségek.
  • Fertőző és gyulladásos bélbetegség veleszületett immunhiányos állapotokban:
    • Bruton-kór;
    • IgA-hiány;
    • kombinált immunhiány;
    • neutropenia;
    • szerzett immunhiány.
  • autoimmun enteropátia.
  • Coeliakia.
  • Az abszorpciós felület csökkentése.
  • Vékonybél szindróma.
  • Vak hurok szindróma.
  • Fehérje-energia elégtelenség.
  • A vér és a nyirokerek patológiája (bél lymphangiectasia).
  • Endokrinopátia és hormonokat termelő daganatok (vipoma, gastrinoma, szomatosztatinoma, karcinoid stb.).
  • A gyomor-bél traktus parazita elváltozásai.

[23], [24], [25], [26]

A felszívódási zavar tünetei

Az anyagok felszívódásának zavara hasmenést, szteariát, puffadást és gázképződést okoz. A felszívódási zavar egyéb tünetei a táplálékhiány következményei. A betegek a megfelelő étrend ellenére gyakran fogynak.

A krónikus hasmenés a fő tünet. Steatorrhoea - zsírszéklet, amely a felszívódási zavar jele, akkor alakul ki, ha naponta több mint 6 g zsír ürül a széklettel. A Steatoreát lélegzetelállító, világos szín, gazdag és zsíros széklet jellemzi.

Jelentős vitamin- és ásványianyag-hiány alakul ki a malabszorpció előrehaladásával; a felszívódási zavar tünetei bizonyos táplálékhiánnyal járnak. A B 12 -vitamin hiányát vakzsák szindróma vagy az ileum vagy a gyomor disztális szegmensének kiterjedt reszekciója okozhatja.

tünetek Malabsorbens
Vérszegénység (hipokróm, mikrociklusos) Vas
Vérszegénység (makrocycticus) B12-vitamin, folát
Vérzés, vérzés, petechia K- és C-vitamin
Görcsök és izomfájdalom Sa, Md
duzzanat fehérje
Fényes B2 és B12 vitaminok, folát, nikotinsav, vas
Csirkevakság A-vitamin
Végtag-, csontfájdalom, kóros törések K, Md, Ca, D-vitamin
Perifériás neuropátia B1, B6 vitaminok

Az amenorrhoea az alultápláltság következménye lehet, és a fiatal nőknél fontos tünete a lisztérzékenységnek.

Mi zavar?

A malabszorpció diagnózisa

Malabszorpció gyanítható krónikus hasmenésben, fogyásban és vérszegénységben szenvedő betegeknél. Az etiológia néha nyilvánvaló. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást megelőzhetik az akut pancreatitis epizódjai. A lisztérzékenységben szenvedő betegeknél általában hosszan tartó hasmenés jelentkezik, ami rosszabb a gluténban gazdag ételek esetében, és herpetiform dermatitis jelei lehetnek. A májcirrhosis és a hasnyálmirigyrák általában sárgaságot okoznak. A puffadás, a túlzott gázkiválasztás és a vizes hasmenés a szénhidráttartalmú étrend elfogyasztása után 30–90 perccel a diszacharidáz enzim, általában a laktáz hiányára utal. A hasüreg korábbi műveletei vékonybél szindrómára utalnak.

Ha a betegség története tartalmaz egy konkrét okot, a kutatásnak a diagnózisra kell összpontosítania. Ha nincs nyilvánvaló ok, a laboratóriumi vérvizsgálatok (pl. Általános vérvizsgálat, eritrocita indexek, ferritin, Ca, Md, albumin, koleszterin, PV) segítenek a diagnózis felállításában.
A macrocytás vérszegénység kimutatásakor meg kell határozni a szérum folsav és B12 szintjét. A foláthiány jellemző a proximális vékonybél nyálkahártyájának változásaira (pl. Lisztérzékenység, trópusi sprue, Whipple-kór). Alacsony 12-es szint figyelhető meg káros vérszegénységben, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, bakteriális túlnövekedési szindrómában és a terminális ILEI-ben. Az alacsony 12. szintű és a magas folsav kombinációja tartalmazhatja a baktériumok túlnövekedési szindrómáját, mivel az enterális baktériumok csak B-vitamint és szintetizálják a folátot.

A mikrocita anaemia vashiányt jelent, amely celiakia esetén fordulhat elő. Az albumin a táplálkozási állapot egyik fő mutatója. A csökkent albumin-tartalom oka lehet a csökkent felvétel, a csökkent szintézis vagy a fehérje elvesztése. Az alacsony szérum karotin (az A-vitamin prekurzor) felszívódási zavarra utal, ha elegendő az étellel történő bevitele.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

A helytelen felszívódás megerősítése

A malabszorpciót megerősítő vizsgálatok megfelelőek, ha a tünetek bizonytalanok és az etiológiát nem határozzák meg. A legtöbb felszívódási teszt a zsír felszívódási abszorpcióját értékeli a mérés megkönnyítése érdekében. A helytelen szénhidrát felszívódás megerősítése nem informatív, ha első steatorrhoát észlelnek. A fehérje felszívódási teszteket ritkán alkalmazzák, mert elegendő a székletben lévő nitrogén tömegének meghatározásához.

A székletzsír 72 órán keresztül történő közvetlen meghatározása a steatorrhoea meghatározásához szokásos, de nyilvánvaló steatorrhoea esetén nem szükséges a vizsgálat, és az okot meg kell határozni. A széket három napos időszak alatt gyűjtik össze, amelynek során a beteg több mint 100 gramm zsírt fogyaszt el naponta. Megmérik a széklet teljes zsírtartalmát. A napi 6 g-nál nagyobb széklet zsírtartalom szabálysértésnek minősül. Bár a súlyos zsír felszívódási zavar (a széklet zsírja meghaladja a 40 g/nap értéket) hasnyálmirigy-elégtelenségre vagy a vékonybél nyálkahártyájának betegségére utal, ez a teszt nem a malabszorpció konkrét okának diagnosztizálására szolgál. Mivel a teszt kényelmetlen és időigényes, a legtöbb betegnél nem szabad elvégezni.

A Szudán III székletfestékeinek festése egyszerű és egyértelmű módszer, de nem mennyiségi módszer, amely a széklet zsírtartalmát mutatja. A szteatokrit meghatározása gravimetrikus vizsgálat, amelyet elsődleges székletvizsgálatként végeznek; A módszer érzékenysége egyes jelentések szerint 100%, a specifitás pedig 95% (a szék 72 órás használata alapfelszereltség). Az infravörös reflexió elemzésével egyszerre ellenőrizheti a széklet zsír-, nitrogén- és szénhidráttartalmát, és ez a tanulmány vezető teszt lehet.

A D-xilóz abszorpciós tesztjét akkor is el kell végezni, ha etiológiája nincs meghatározva. Ez a legjobb nem invazív teszt, amely lehetővé teszi a bél nyálkahártyájának konzisztenciájának felmérését és a nyálkahártya elváltozásának megkülönböztetését a hasnyálmirigy betegségétől. Ennek a vizsgálatnak a specifikuma legfeljebb 98%, érzékenysége pedig 91% a vékonybél felszívódási zavarára.

A D-xilóz passzív diffúzióval szívódik fel, és nem igényel hasnyálmirigy-enzimeket az emésztéshez. A D-xilóz normál vizsgálati eredményei enyhe vagy súlyos kórtörténet jelenlétében exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségre utalnak, és nem a vékonybél nyálkahártyájának patológiájára. A mikroflóra túlnövekedési szindróma hibás D-xilóz vizsgálati eredményeket okozhat a bélbaktériumok pentóz metabolizmusa miatt, ami csökkenti a D-xilóz felszívódási körülményeit.

A páciens éhgyomorra, 25-3 g D-xilózt inni 200-300 ml vízben. A vizeletet több mint 5 órán át gyűjtik, a vénás vérmintát pedig 1 óra múlva. A szérum D-xilóztartalma kevesebb, mint 20 mg/dl vagy kevesebb, mint 4 g a vizeletben a károsodott felszívódást jelzi. Hamis szint figyelhető meg vesebetegség, portális hipertónia, ascites vagy késleltetett gyomorürülés esetén.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

A helytelen felszívódás okainak diagnosztizálása

A vékonybél nyálkahártyájának biopsziájával végzett endoszkópiát akkor végezzük, ha vékonybél betegség gyanúja merül fel, vagy ha a D-xilóz teszt változásait masszív steatorrhoea észleli. A mikroflóra túlnövekedési szindrómájának meghatározásához vékonybél biopsziát kell küldeni a baktériumok és telepek számára. A vékonybél nyálkahártyájának biopsziájában végzett szövettani jellemzők nyálkahártya-betegséget okozhatnak.

A vékonybél röntgenvizsgálata olyan anatómiai változásokat tárhat fel, amelyek hajlamosak a baktériumok elszaporodására. Ide tartozik a jejunal fistula diverticula, vak bélhurok és műtét utáni anastomosis, fekélyek és összehúzódások. A hasi radiográfia feltárhatja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző hasnyálmirigy-meszesedéseket. A vékonybél báriummal végzett kontrasztvizsgálata (vékonybél átjárása vagy enteroclizmus) nem informatív, de az adatok nyújthatnak némi információt a nyálkahártya betegségeiről (például kitágult bélhurkok, elvékonyodott vagy fokozott nyálkahártya-redők a báriumoszlop durva töredezettségéről),

Hasnyálmirigy-elégtelenség vizsgálata (pl. Stimulált szekretin teszt bentiromid teszt pancreolauril teszt szérum gátlás, széklet elasztáz, széklet kimotripszin) akkor kerül végrehajtásra, ha a kórtörténet azt jelzi, de a vizsgálatok nem érzékenyek a hasnyálmirigy betegségének enyhe súlyosságára.

A Xylose légzési teszt segít a túlzott mikroflóra növekedés diagnosztizálásában. A xilózt szájon át kell bevenni, és meg kell mérni a kilégzett levegőben lévő koncentrációt. A xilóz katabolizmusa a mikroflóra túlzott növekedésével a kilégzett levegőben jelenik meg. A hidrogén légzési teszt lehetővé teszi a kilélegzett levegőben lévő hidrogén meghatározását, amely a szénhidrogének mikroflóra általi lebontásával jön létre. Disaccharidase-hiányban szenvedő betegeknél a bélbaktériumok elpusztítják a vastagbélben felszívatlan szénhidrátokat, és növelik a kilélegzett levegő hidrogén-tartalmát. A hidrogén jelenlétének tesztje a laktózos légzővízben csak megerősíti a laktázhiányt, és nem alkalmazható elsődleges diagnosztikai tesztként egy malabszorpciós vizsgálatban.

A Schilling-teszt lehetővé teszi a B12-vitamin felszívódásának értékelését. Négy fázisa lehetővé teszi annak megállapítását, hogy a hiányosságot károsító vérszegénység, hasnyálmirigy exokrin elégtelenség, a mikroflóra túlzott növekedése vagy az ileális betegség okozza-e. A páciens 1 μg radioaktívan jelzett cianokobalamint vesz be szájon át, párhuzamosan 1000 μg jelöletlen kobalaminnal, amelyet intramuszkulárisan injektálnak a máj kötéseinek telítésére. A 24 órán belül összegyűjtött vizelet radioaktivitását elemezzük; az orális adag kevesebb mint 8% -ának kiválasztása a vizelettel a kobalamin malabszorpcióját jelzi (1. lépés). Ha ebben a szakaszban változások tapasztalhatók, a tesztet megismételjük egy belső tényező hozzáadásával (2. lépés). Krónikus vérszegénységet diagnosztizálnak, ha ez a kiegészítés normalizálja a felszívódást. A 3. lépést hasnyálmirigy-enzimek hozzáadása után hajtjuk végre; A mutató normalizálása ebben a szakaszban a kobalamin másodlagos malabszorpciójára utal a hasnyálmirigy-elégtelenség miatt. A 4. stádiumot antibiotikum-terápia után hajtják végre, beleértve az anaerobokat is; a mutató normalizálása az antibiotikum-terápia után a mikroflóra túlzott növekedését jelzi. A kobalaminhiány az ileumbetegség következményeként vagy a reszekció után minden szakaszban változáshoz vezet.

A malabszorpció ritka okainak vizsgálata magában foglalja a gasztrin szérum (Zollinger-Ellison szindróma), a belső faktor és a parietális sejteken lévő antitestek (rosszindulatú vérszegénység), verejtékklorid (cisztás fibrózis), elektroforézis (lipoprotein abetalipoproteinemia) és plazma kortizol (Addison-kór) meghatározását. ).

[45], [46], [47], [48]