ÖSSZEFOGLALÁS
Az örökletes vérzéses telangiectasia, más néven Rendu-Osler-Weber-szindróma, autoszomális domináns örökletes betegség, amelynek előfordulási gyakorisága 5-10 000 lakos közül 1-nél előfordul, és amelynek jellemzője a perifériás áram kóros érrendszeri érintettsége. A rendellenes érrendszert a kapillárisok dilatációja okozza, ami a kapilláris endothelium és a perivaszkuláris kötőszövet részvételének következménye. Az arteriovenózus rendellenességek a tüdő és az agy keringésében fordulnak elő leggyakrabban, különböző mértékű szervkárosodással. Ez a cikk összefoglalja a rutinszerű gyakorlathoz szükséges betegséggel kapcsolatos alapvető ismereteket, a tüdőben több arteriovenózus fisztulával rendelkező beteg eseti jelentésének bemutatásával.
Kulcsszavak: Rendu-Osler-Weber-szindróma - vaszkuláris anomáliák - pulmonalis arteriovenous malformációk - örökletes hemorrhagiás telangiectasia.
ÖSSZEFOGLALÓ:
Az örökletes haemorrhagiás telangiectasia, más néven Rendu-Osler-Weber szindróma, autoszomális domináns genetikai betegség, amelynek előfordulási gyakorisága 1-10 000-ből 1-re fordul elő, amelyet a perifériás keringés károsodása jellemez kóros érrendszerrel. A rendellenes érrendszert a hajszálerek és a perivaszkuláris kötőszövet dilatációja okozza. Az arteriovenózus rendellenességek leggyakrabban a tüdő és az agy keringésében találhatók meg, a szervkárosodás különböző szakaszaiban. Ez az áttekintés összefoglalja a napi gyakorlathoz szükséges betegségre vonatkozó alapvető információkat, és egy esettanulmányt mutat be a tüdőben több arteriovenózus fistulával rendelkező betegről.
Kulcsszavak: Rendu-Osler-Weber-szindróma - rendellenes érrendszer - pulmonalis arteriovenózus rendellenességek - örökletes vérzéses telangiectasia.
A betegség más néven Rendu-Osler-Weber szindróma. Ez egy autoszomális domináns örökletes betegség, amelyet rendellenes érrendszer vagy érrendszeri dysplasia és vérzés okoz, több szerv bevonásával. Az érrendszeri rendellenességek közé tartozik a telangiectasia, a hemangioma, az arteriovenous (AV) rendellenességek és az aneurysma. Az arteriovenózus fisztulák főleg a tüdőt, az agyat és a májat érintik, főleg a bőr telangiectasiaját, a szájüreg nyálkahártyáját, az orrát, a GIT-t, a kötőhártyát és a retinát (5). A szindróma bármely életkorban megnyilvánulhat, de leggyakrabban az élet második és harmadik évtizedében jelentkezik. Hosszú ideig tünetmentes lehet. Az arteriovenózus rendellenességek természetesen veleszületettek lehetnek, általában az élet első évében nyilvánulnak meg.
A világon 5-10 000 lakosra 1 eset fordul elő, a legmagasabb a dán Fyn-szigeten, a Holland Antillákon és Franciaország egyes részein. A betegség mindkét nemet egyformán érinti (7).
A betegséget genetikai hibák okozzák, autoszomális domináns típusú örökléssel. Kezdetben két primer lokuszt azonosítottak, amelyek mutációja összefügg a betegség kialakulásával. Az első a 9 - 9q33-34 (HHT1) kromoszómán található endoglin gén, amelyben több mint 150 mutációt detektálnak. A második az aktivin-receptor-szerű kináz-1 (ALK-1) gén a 12 - 12q11-14 (HHT2) kromoszómán. Mindkettő átírja azokat a fehérjéket, amelyek nagymértékben expresszálódnak a vaszkuláris endoteliális sejtekben, és amelyek együttes funkciójuk révén fontos szerepet játszanak a szövetek helyreállításában és az angiogenezisben, mivel átalakítják a növekedési faktor-béta receptorokat. Az endothelsejt-csomópontok hibái, az endothelsejt-degeneráció és a perivaszkuláris kötőszövet gyengesége a kapillárisok és a poszt-kapilláris venulák dilatációját okozza, amely telangiectasiaként nyilvánul meg. A HHT1 genotípusú betegeknél nagyobb a pulmonalis és agyi AV rendellenességek előfordulása, mint a HHT2 genotípusú betegeknél, akiknél gyakoribb a máj AV rendellenességek előfordulása. Két másik gén, a MADH4 gén mutációit azonosították a közelmúltban a Rendu-Osler-Weber szindróma és a juvenilis polipózis kombinációjában szenvedő betegeknél, valamint az 5. kromoszómán található azonosítatlan HHT3 génnél (1).
Ezek rendellenes kapcsolatok az artériák és a vénák között a kapilláris vaszkuláris ágyon kívül. Örökletes vérzéses telangiectasia esetén leggyakrabban a tüdőben fordulnak elő. A pulmonalis artériák egy vagy több pulmonalis vénához kapcsolódnak anélkül, hogy egy kapilláris hálózatba ágaznának. Plexiform képződményt alkotnak, különböző méretű vékony falú edények anasztomotikus hálózatával. Az arteriovenózus fistulák lehetnek magányosak, lokalizáltak vagy akár egyharmadszorosában is szétszórtan. Rendkívül ritka a jobb ág rendellenesen közvetlen kapcsolata és. pulmonalis bal pitvarral.
Desaturált vér áramlik a pulmonalis artériából a pulmonalis vénába és a kapilláris ágyon kívüli bal szívbe. Ez egy jobbkezes (intrapulmonalis) rövidzárlatot eredményez, amelynek következtében csökken az artériás vér oxigéntelítettsége és klinikai cianózis. Az artériás pulmonáris nyomás általában normális az alacsony nyomás és az ellenállás miatt az AV fistulában (5).
A diagnosztikai kritériumok 4 oszlopon alapulnak:
- orrvérzés - spontán és visszatérő;
- telangiectasia - többszörös tipikus helyeken, mint például az ajkak, a szájüreg, az ujjak és az orrnyálkahártya;
- elváltozások jelenléte a belső szerveken - az emésztőrendszer telangiectasia (vérzéssel vagy anélkül), AV rendellenességek (tüdő, máj, agy és gerinc);
- pozitív családi kórtörténet - első fokú rokon Rendu-Osler-Weber-szindrómával.
A diagnózis akkor tekinthető véglegesnek, ha a 4 kritérium közül 3 fennáll. Ha 2 van jelen, csak akkor lehetséges, hogy ez betegség. Ha csak az egyik kritérium fordul elő, a diagnózis nem valószínű (6).
A fő tünetek a vérzés. Az orrvérzés a betegség leggyakoribb megnyilvánulása, és a betegek akár 90% -ánál is jelen van. A vérzés lehet gyakori, minden nap, vagy ritka, havonta egyszer. Az ismétlődő fájdalommentes gyomor-bél vérzés a betegek körülbelül 10-40% -át érinti, és általában később jelentkezik, mint az orrvérzés. A teleangiectasia a nyálkahártyán és a bőrön van, különösen az orrnyálkahártyán, a szájnyálkahártyán, a nyelven, az ajkakon, az arcokon, a kötőhártyán és az ujjakon. Tüdő AV rendellenességek vannak jelen
a betegségben szenvedő betegek 15-33% -ában. Jobb-bal rövid rövidzárlat következtében cyanosis, hypoxemia, dyspnoe, tachypnoe és clubbed ujjak nyilvánulnak meg. Emellett növelik a fertőzés kockázatát a tüdő vaszkularizációjában fellépő szeptikus embólia miatt. Ezenkívül hemoptysis is jelen lehet. A neurológiai rendellenességeket, például a migrénes fejfájást, a görcsöket és a látászavarokat a szisztémás ágyba történő mikroembolizáció magyarázza. A betegek legfeljebb felét fenyegeti a központi idegrendszerbe történő paradox embolizáció veszélye, amely átmeneti vagy tartós stroke-okkal vagy agyi tályogokkal nyilvánul meg (5, 7).
A fizikális vizsgálat során a vérzés jeleit keressük a bőrön, a nyálkahártyán, az orrvérzésben, a hemoptysisben, az enterorrheaban. Cianózis, klubosodás, tachypnoe, hepatomegalia, fokális neurológiai tünetek jelentkezhetnek. Az AV fistula lokalizációs helye felett általában folyamatos vagy lágy szisztolés zörej van, a mellkas felett vagy akár a máj felett is hallhatjuk (4), az EKG normális. A mellkas röntgenfelvétele az AV fistulák által okozott specifikus árnyékokat mutatja (3).
A vérkép krónikus vérzése következtében szideropeniás vérszegénység van, vagy a poliglobulia a jobb-bal sönt krónikus hipoxémiája miatt van jelen. Ha van egy jobb oldali rövid, akkor a pO2 alacsony. Javasoljuk a máj Doppler USG-jének elvégzését, kolonoszkópiát, az agy, a tüdő és a máj CT- vagy MRI-vizsgálatát, eseményt. szelektív CT angiográfia és szívkatéterezés - az érrendszeri rendellenességek kimutatására. Genetikai tesztek - az endoglin és az ALK-1 gén (HHT1 és HHT2) vizsgálatát speciális központokban végzik (4).
A gyógyszeres kezelés magában foglalja az ösztrogénekkel és antifibrinolitikákkal történő kezelést, amelyek a nyálkahártya vérzését kordában tartják. Használatukat azonban korlátozza a thromboemboliás események kockázata tüdő AV rendellenességekben szenvedő betegeknél. Interferon- adminisztrációt is próbálnak. Nincsenek rendelkezésre álló vizsgálatok gyermekgyógyászati betegeknél az adagolás hatékonyságáról és kockázatáról (2).
A műtéti kezelés magában foglalja a septum dermoplasztikáját, az endovaszkuláris embolizációt vagy az orrnyálkahártya telangiectasia lézeres fotokoagulációját. A bél reszekciója akkor lehetséges, ha a gyomor-bél traktusból vérzés lehetséges. A tüdőben előforduló AV rendellenességek esetén a választott módszer a pulmonalis AV fisztulák embolizálása katéterezés során. A cél az összes ellátóedény bezárása, leggyakrabban levehető spirálokkal vagy léggömbökkel. Gyermekeknél a magányos elváltozás kivágása lobectomia vagy ék tüdőreszekció formájában meglehetősen kivételesen javallt. A legtöbb esetben az AV fistulák akkorák, hogy műtéti megoldás nem lehetséges. A hepar és a központi idegrendszer AV-rendellenességeit embolizáció is megoldja. Egy másik lehetőség a tüdő és a máj transzplantációja (5, 7).
RA: jelentéktelen, a szülők egészségesek, 1 féltestvér egészséges.
OA: 10 éves fiú, gyermek III. nagy kockázatú terhesség, 38 éves anya, dohányos, szülés 40 g.t.-nál, fejléc, születési súly 3200 g, hossza 51 cm, a szülés utáni alkalmazkodás normális volt. Az élet 2. évében egy neurológus figyelemmel kísérte, mert problémái voltak a járással, az egyik oldalra csavarodott. Időeltolódás után az állapot spontán beállt. 5 éves korában fertőző mononukleózis miatt kórházba került, mérsékelt thrombocytopeniával, hematológus követte, és 1 éves kortikoszteroid kezelés után korrigálták. 7 éves korában nyári táborban volt, ahol a medencében úszva fulladt, rövid ideig eszméletlen is volt. Ezt követően alacsony satO2-tartalommal kórházba került egy kerületi kórházban, ahol a trombocitopeniát és a leukocytopeniát együtt ismét kimutatták. Ezt követően csontvelő defektet hajtottak végre, amelynek során pancytopeniát detektáltak. A leukociták és a vérlemezkék elleni pozitív antitesteket egyszer rögzítették, de az ismételt vizsgálatok során negatívak voltak. A perzisztáló centrális cyanosis és a botujjak esetében vaszkuláris katéterezést végeztünk, amely megerősítette a kétoldali AV fistulákat, rendellenességeket. A fiút hosszú távú otthoni oxigénterápiára szánták.
2008 júniusában a máj hemangiómáit gyanították a hasi szervek USG-vizsgálata alapján. A megállapítást a hepar CT vizsgálata erősítette meg, ahol több feltérképezett hipodenzikus gócot találtak - hemangiómákat a hepar jobb lebenyében S6 és S7, valamint venostasisokat a heparban. Az agy CT-vizsgálata a Dandy-Walker-szindróma, a kisagy atrófiájának és a központi idegrendszer megnagyobbodott vaszkuláris rajzának egyik változatát tárta fel, de az angio-CT nem erősítette meg az AV rendellenességeit a központi idegrendszerben. Az orrvérzés epizódjai többször is előfordultak a kórházi kezelés során. A beteg állapota prof. Rubin Kaliforniában és prof. Londonban Bush-t örökletes vérzéses telangiectasiaként és idiopátiás thrombocytopenia-ként állapítottuk meg. Az ALK-1 és az endoglin gén genetikai vizsgálata hazánkban nem végezhető el.
AA: azitrox, tejellenes IgA pozit.
Megállapítás: BMI 12,5, szignifikánsan rossz táplálkozás, izom-hipotrófia, álmosság, oxigénterápia esetén 5 l/perc O2 sat. O2 68 - 92% pulsoximetriásan mérve, az arc, az ajkak, a nyelv, az ujjak cianózisa, kis lila telangiectasia az arcán, az orrból szangvinolens váladékozás, folyamatos zörej az egész prekordiumon 4/6, vérnyomás 100/52 Hgmm, P 84/perc. reg., kétoldalúan kevésbé hallható légzés, hepatomegalia, gömbölyű ujjak, vénás rajz az alsó végtagokon.
Terápia: Az okozati terápiát nem lehet végrehajtani több, az intervenciós teljesítmény eléréséhez nem hozzáférhető AV kapcsolat esetén. A kezelés ezért csak tüneti volt - i.v. immunglobulinok (Flebogama), prednizon, oxigénterápia, vitaminterápia. Ezen tények és a beteg klinikai állapota miatt a prognózis hírhedt volt, a páciens nov. 2009.
Az örökletes vérzéses telangiectasia egy érrendszeri betegség, amelynek többféle és változatos megnyilvánulása és tünete van. A betegség természetének jobb megértése ellenére az örökletes vérzéses telangiectasia továbbra is alábecsült és átgondolatlan diagnózis a klinikusok részéről. Az életveszélyes körülmények ellenére gyakran nem ismerhető fel. Csak ennek a betegségnek az ismerete képes elérni a korai diagnózist, ami jelentősen javíthatja a betegek prognózisát. Ez nem mindig lehet olyan negatív, mint a jelen esetben.
Örökletes vérzéses telangiectasia
Simona GÖGHOVÁ, Jaroslava OROSOVÁ
(A SZU és a FNsP Pozsonyi Gyermekpneumatológiai és Phthiológiai Osztályától, vezető: doc. MUDr. M. Brezina, CSc.)