ÖSSZEFOGLALÁS
A kórházi baktériumok antibiotikum-rezisztenciájának és spektrumának mértékét és dinamikáját befolyásolják a kórházi higiénia és járványellenes intézkedések alapelveinek szigorú betartásának tényezői, valamint az alkalmazott antimikrobiális szerek választási spektruma. A fertőző rezisztencia genetikai elemei - plazmidok, transzpozonok vagy integronok - gyakran különböző antibiotikumokkal szembeni rezisztenciát kódoló gének kombinációiból állnak. Tehát, ha bizonyos egyedi antibiotikumokat (például cefalosporinokat vagy fluorokinolonokat) adnak be a betegeknek, a multirezisztencia különféle kombinációi átterjedhetnek a fogékony mikrobákra.
Kulcsszavak: kórházi higiénia - multirezisztencia - antibiotikum rezisztencia átadása
A multirezisztens kórházi mikrobákkal való fertőzésből eredő betegségek és halálozások - például a szétvált ikrek közelmúltbeli kijáratai a pozsonyi Gyermekegyetemi Kórházban, valamint egy veszélyes kórházi fertőzés megjelenése egy másik kórházban, amely az anesztetikumok beadásakor nem felelt meg a higiéniai előírásoknak, frissítse a kórházi fertőzések nemkívánatos megjelenésének problémáját, amely egy újabb növekvő súlyos problémával - kórokozók - kórházi mikrobák növekvő antibiotikumokkal szembeni multirezisztenciája - társul.
Valószínűleg a mindennapi gyakorlatban, különösen az intézményi létesítményekben, szükséges a megelőző orvoslás és a kórházi higiénia szabályainak és alapelveinek átfogó szorongó és alapos ("nincs hiányosság") megfeleltetése az ún. racionális antibiotikum-politika. Az antibiotikumokkal szembeni multirezisztencia kialakulásának és elterjedésének mechanizmusai a már kialakult és létező polirezisztens baktériumokból a még érzékeny mikrobákba történő rezisztenciagének átadásával egyre nagyobb veszélyt jelentenek az eddig viszonylag hatékony baktériumok hatékonyságának fokozatos elvesztésére.
A szlovákiai oktató kórházakban a betegek bakterémiájától izolált baktériumok rezisztenciájának és multirezisztenciájának előfordulásának és spektrumának többéves ellenőrzése többszörös rezisztencia mozaikjainak előfordulási gyakoriságának és komplexusának növekedését mutatja (5 A gram-negatív baktériumok közül a multirezisztensek száma és súlyossága miatt a vérből izolált leggyakoribb baktériumok a Klebsiella pneumoniae, a Pseudomonas aeruginosa és a legutóbb az Acinetobacter (3).
A gram-pozitív baktériumok közül a betegeknél a bakterémia és a szeptikus állapotok leggyakoribb okai a koaguláz-negatív staphylococcusok (CONS, S. epidermidis stb.), Valamint a meticillin-oxacillin-rezisztens S. aureus és más antibiotikumok. . Például a kiterjesztett és nagyon összetett rezisztencia-spektrummal rendelkező CONS törzseket jelenleg a bakterémiás betegek vérmintájának 30% -ától izolálják (4).
Az említett gram-pozitív baktériumok megtalálhatók a bőrön, a betegek és gondozóik szervein, valamint az orvosi létesítmények környezetében, ezért mindenütt jelen vannak. Így a CONS törzsek mind az egészséges, mind a beteg emberek bőrén vannak, és nagyon fontos tulajdonságokkal rendelkeznek: a bőrhöz tapadás tényezői. Génjeik vannak az ún biofilm és az ún adhezinek, amelyek lehetővé teszik, hogy tapadjanak a beteg vagy a gondozók bőrén (15, 18). Bőrinjekciókhoz és különösen vérmintavételhez, intravénás gyógyszeradagoláshoz, műtéthez stb. a bőrön lerakódott mikrobák behatolhatnak a beteg testébe, és bakterémiát és szeptikus állapotokat okozhatnak. Ezek a baktériumok többféle gyógyszerrel szembeni rezisztenciája miatt komoly veszélyt jelentenek a betegek egészségére és akár életére is (5, 7).
Ezért maximális figyelmet kell fordítani az antibakteriális bőrkezelésekre, különös tekintettel a vérmintavételi pontokra, a gyógyszeres vagy orvostechnikai eszközök alkalmazására, valamint a műtéti beavatkozásokra (pl. A kezelési fertőtlenítő oldat megválasztásának meg kell felelnie a jelenlegi előírásoknak és abszolút hatékonynak kell lennie a baktériumok ellen. Alapos fertőtlenítés A bőrfelületet ismételten kell felvinni, minden egyes alkalmazás fokozatos szárítása után a dolgozók steril kesztyűben, szájjal és orrral ellátott kendővel dolgoznak stb.). Tekintettel a rezisztencia gyakoriságának folyamatos növekedésére és a multirezisztencia új spektrumainak megjelenésére, tisztázni és meg kell akadályozni a multirezisztencia növekedését, valamint a már elterjedésének nagyon komoly folyamatait már átterjedéssel vagy klónos transzferrel. rezisztens baktériumok megfelelő intézkedésekkel az antibiotikum kiválasztásában és alkalmazásában.
Poirel és társai. (19) megállapította, hogy az athéni Gyermekegyetemen a meropenem-rezisztens Acinetobacter törzs egyetlen klónja sok osztályon elterjedt, amit a betegek keresztfertőzése is bizonyít. Azt is megállapítják, hogy e munka publikációjának előkészítése során az ugyanahhoz a klónhoz tartozó Acinetobacter törzsek (az OXA-58 enzimet inaktiváló meropenem speciális enzim termelői) már megjelentek egy másik athéni kórház intenzív osztályán. "A multirezisztens OXA-58 típusú Acinetobacter törzs endémiás helyzete Athénban" felmerült - állapítják meg a szerzők (19). Nyilvánvaló, hogy az intézményi higiénia és a megelőző orvoslás területén a komplexum - mivel ez egymással összefüggő komplexum - súlyos megsértése történt. A mikrobák a higiénés és megelőző intézkedések be nem tartása révén behatolnak a beteg testébe. A mikrobák - és a rezisztencia helyzete ezt tovább dramatizálja - behatolnak az intézményi osztályok környezetének összetevőibe, átkerülnek betegről betegre, az ápoló személyzet tagjától másokhoz és a betegekhez is.
Ugyanakkor új „riasztó mikrobák” jelennek meg (27). Például az Acinetobacter spp. a meropenemmel, valamint más tartalék és ritka antibiotikumokkal szembeni rezisztencia megszerzésével génátadás útján a Klebsiella spp. ilyen egyidejű jelző mikrobák, jelezve a betegek kórházi fertőzések elleni védelmi rendszerének kudarcát.
Az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok súlyos beteg vagy műtött betegek vérébe jutása által okozott szeptikémia a nosocomiális fertőzések súlyos és növekvő jelensége. A posztoperatív septicemia kialakulása legalább huszonöt százalékkal növeli az operált betegek halálozását. E halálozások túlnyomó többségét antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok okozzák (10, 26).
A nosocomiális bakterémia megszerzésének fő kockázati tényezői: az antibiotikumok korábbi vagy jelenlegi nem célzott (empirikus) beadása (8), műtét, intravénás injekciók (vérminta, transzfúzió, infúzió vagy gyógyszerszállítás), központi vénás katéterek, endotrachealis intubáció és parenterális táplálkozás egyéb infúziós eljárások, hosszan tartó kórházi kezelés az intenzív osztályon (9). A szerzők kiemelik, hogy az előírt intravénás intervenciós eljárások előírt kézmosási eljárásainak be nem tartása rendkívül fontos tényező, amely jelentősen befolyásolja a bakterémia számának növekedését (pl. Mint már hangsúlyoztuk, a mintavétel során kesztyűben kell dolgozni, stb.?).
A kórházi fertőzések, különösen a bakterémia terjedésének súlyos negatív tényezője a munkavállalók hiánya. Grundman és mtsai. (9) kimutatta, hogy a meta-analízisben a személyzet hiánynapjai voltak az egyetlen olyan tényező, amely jelentősen összefüggésben állt a CONS keresztbe juttatásával a kórházi betegek vérébe. A kézhigiéné javítása bizonyos mértékig kompenzálhatja a gondozók hiányát, és megakadályozhatja a baktériumok terjedését a túlzsúfolt osztályokon (9).
Az antibiotikumok korábbi alkalmazása (8, 9, 33) kockázati tényező a bakterémia előfordulásában, amelyet pl. Az MRSA, valamint a kórházi tartózkodás időtartama a fertőzés kezdete vagy az MRSA-beteg kolonizációja előtt a felvételkor. Különösen a cefalosporinok és a fluorokinolonok korábbi vagy egyidejű alkalmazása volt az MRSA által kiváltott bakterémia jelentős kockázati tényezője (13, 30). Bizonyos antibiotikumok alkalmazása és az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok kolonizációja vagy fertőzése közötti nyilvánvaló összefüggést számos bakteriális izolátum megerősítette, beleértve a vankomicin-rezisztens (VRE), az ESBL-t termelő baktériumokat, vagy az imipenem- vagy meropen-rezisztens Pseudomonas aeruginosa vagy az Acinetobacter baktériumokat. A multirezisztens kórházi törzsek megjelenése a betegeknél az antibiotikumok beadásának eredményeként széles körben dokumentált. A staphylococcus baktériumok akár 80% -át is MRSA okozza, ha a betegek korábban antibiotikumot kaptak (14, 33).
Az összes béta-laktám antibiotikum, különösen a cefotaxim vagy a ceftazidim ellen hatékony új béta-laktamázok (Extended-Spectrum Beta-Lactamase, ESBL) előállítására szolgáló gének, amint először megállapítottuk, az ESBL-t termelő baktériumokról átvihetők a fogékony mikrobákra. Ez sokrezisztenssé teszi őket, és ezt az ellenállást továbbítja más törzseknek is (12). Az ESBL-k eredetileg a Klebsiella pneumoniae törzsek között terjedtek, ahol először jelentek meg (12).
Velverde és együttműködés. (28) A madridi egyetemi kórházban 2001 és 2004 között a betegek véréből 93 széles spektrumú béta-laktamázt termelő Klebsiella pneumoniae (ESBL) törzset izoláltak. 1998-2000-hez képest több ESBL-termelő törzset is szignifikánsan izoláltak a járóbeteg-praxistól. Enzimeket, elsősorban CTX-M-t izoláltak. Az ESBL-termelő törzsek gyakran járványokat okoztak, és transzferálható plazmidokat állítottak elő, beleértve a terepi törzseket is, amelyek kórházakból hatoltak be a terepre. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a helyzet javításának alapja az járványellenes intézkedések és a kórházi higiénia szigorú betartása.
Az 1990-es években először egy Japánban fedezték fel egy gén transzferjét más fontos destruktív enzimek, a metallolaktamázok (MBL) termelésére, amelyek a meropenemmel szemben rezisztenciát kölcsönöznek a baktériumoknak (úgynevezett IMP enzimek). Egyéb metallolaktamázok, ún A VIM-enzimeket hamar felfedezték Olaszországban (6, 16). A metallolaktamázokat eredetileg csak a Stenotrophomonas maltophilia (25) állította elő, de ezek az enzimkapacitások elsősorban a Pseudomonas aeruginosa és az Acinetobacter törzsekbe kerültek át ezekből a mikrobákból. Ennek eredményeként ezek a baktériumok egyre inkább ellenállóvá válnak a meropenemmel szemben.
Az eredeti S. maltophilia törzsekből a Pseudomonas aeruginosa törzseknél detektáltunk metallolaktamáz transzfert, az E. coli vagy a Proteus spp. Ez a korlátozás azonban elvész a későbbi átutalásoknál. A Pseudomonas aeruginosa-ra átvitt MBL-gének a későbbi transzferekben már átkerülnek az E. coli és a Klebsiella pneumoniae (1, 2) irányába, és a meropenem-rezisztencia fajok között terjed.
Robin és társai. (21) 94 baktérium-törzset vizsgált, amelyek összesen 61 típusú ESBL-t és két típusú (meropenem-rezisztenciát kódoló) karbapenemázt termeltek (A) osztályba (24), az AmpC kromoszomális béta-laktamázok mellett. Jelenleg a CTX-M típusú cefotaximasok, valamint a PER és VEB típusú ceftaximasimák a leggyakoribb ESBL-k. Eredetileg a Klebsiella pneumoniae törzsekben fedezték fel őket (12), de manapság a baktériumokból és más klinikai anyagokból származó enterobacteriaceae minden törzsben bőségesen megtalálhatók.
Yakopogullar és együttműködés. (31) növekvő problémaként jelentik a feltörekvő P. aeruginosa törzseket, amelyek mindkét új típusú béta-laktamázot, az ESBL-t (pl. PER-1) és az MBL-t (anyagukban VIM-2 enzim) termelik. Nemcsak a ceftazidim vagy a meropenem, hanem az aztreonam is hatástalan ilyen törzseken, még a különböző antibiotikumok kombinációi sem működnek, és sok törzs már ellenáll a vészhelyzetben alkalmazott kolisztinnek, bár erősen mérgező (27, 32) .
Oteo és együttműködés. (17) megállapította, hogy a 35 kórházban izolált bakterémiából származó 718 invazív Klebsiella pneumoniae törzs közül 10% ESBL-t termelt, és így ellenálló volt a cefotaxim és a ceftazidim ellen. Towner és társai. (27) 96 AcinetobacterAcinetobacter törzs genetikai összetételét vizsgálta. az ARPAC vizsgálat részeként 17 európai ország 25 kórházában bakterémia-betegekből izolált meropenem ellen. Az egyes kórházakból származó izolált törzsek genotípusa azonos volt. A meropenem ellenállása az volt, hogy bu-t termeljen? metallolaktamázok vagy OXA-51 típusú karbapenemázok. Megállapítják, hogy a meropenem-rezisztens törzseken két genetikai vonal terjed most Európában
Az antibiotikumok előzetes beadása és spektrumuk jelentős hatással van az intenzív osztályon lévő betegek kolonizációjára és fertőzésére ESBL- és esetleg metallolaktamáz-termelő törzsekkel (11). Rodriguez és munkatársai szerint az ESBL-t előállító multirezisztens mikrobák által okozott bakterémia kialakulásának súlyos kockázati tényezői vannak. (22) különösen harmadik generációs cefalosporinokkal és/vagy fluorokinolonokkal végzett kezelés. Ezért, különösen az intenzív terápiás munkahelyeken, az ún egyre célzottabb meropenem. Ez azonban szintén kezdi növelni az ellenállást ezzel a tartalékkal és hatékony antibiotikummal szemben.
Rodrigues-Martinez és mtsai. (23) megállapította, hogy a qnrA gén által kódolt fluorokinolonokkal szembeni fertőző rezisztencia egyre gyakoribb a bakteriémia Klebsiella pneumoniae törzseiben. Az ezt a gént tartalmazó plazmidok mindig társulnak más antibiotikum-rezisztencia-génekkel (pl. AmpC-laktamáz-gének) és a CTB-M vagy VEB-1 ESBL-génekkel, és így továbbítják és terjesztik blokkban a széles spektrumú multirezisztenciát.
A harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftazidim), valamint a fluorokinolonok használata kockázati tényező, amely befolyásolja a bakterémia kialakulását az ESBL-t termelő törzsekben (22). A veszélyeztetett betegek ebben a tekintetben immunhiányos betegek, ambulánsan megvizsgált betegek, majd kórházi, katéteres betegek, intravénás beavatkozásokkal, légúti szellőzéssel és hasonlókkal rendelkező betegek.
Emiatt Lee és mtsai. (13) A gyermekoktató kórházban az antibiotikum-politika ésszerűsítésének részeként a széles spektrumú cefalosporinok használatát piperacillin és tazobactam adagolásával helyettesítették. Ennek eredményeként a Kleemiaiella pneumoniae és az E. coli penicillinekkel, cefalosporinokkal és meropenemmel szemben rezisztenciát kódoló ESBL és MBL enzimeket termelő és továbbító előfordulása a bakteremia esetén jelentősen csökkent. Az empirikus, nem célzott antibiotikumok adagolásának változásai jelentős pozitív hatással voltak a multirezisztens mikrobák előfordulásának csökkentésére. Van Hees és mtsai. Az antibiotikumok politikája, különösen a klinikusok, mikrobiológusok és epidemiológusok szoros és rugalmas együttműködése intézményi környezetben, jelentősen hozzájárul az antibiotikumok hatékonyságának fenntartásához és a korábban érzékeny törzsek ellenállásának átadásához. (29) dokumentálja, hogy a holland kórházakban alkalmazott antibiotikumok körülbelül 50% -át nem megfelelően, helytelenül vagy feleslegesen adják be. Megállapítják, hogy különösen a 3. generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftazidim) és a fluorokinolonok adagolása szelektálja a mikrobákat, amelyek nem csak ezekre az antibiotikumokra, hanem más antibiotikum-csoportokra is rezisztensek.
2008. április 3-án médiánk meglehetősen hangsúlytalan jelentésről számolt be, miszerint hat nővér, majd további két nővér fokozatosan megbetegedett hepatitisben egy idegklinika tanító kórházában, miközben kórházi kezelést és további kezeléseket szervezett egy elhanyagolt, több sebből vérző betegnél. - a fején és a test más részein. Ez az eset megerősítette az eddigi tapasztalatokat, miszerint a megelőző higiéniai és járványellenes elvek és előírások rendszerének és rendszerének hiányos és elégtelen betartása gyakran komolyan veszélyezteti nemcsak a kórházi betegek, hanem maguk a gondozók életét is.
Ezért újra fel kell hívni a kórházi higiénia és járványellenes intézkedések valamennyi előírásának és szabványának teljes, hibamentes és átfogó betartását. Az antibiotikumok racionális alkalmazása, a kórházi betegekből izolált kórházi mikrobák rezisztenciájának azonosított képein, az egyedi munkahelyeken és a fertőző folyamatokat okozó kórokozók izolálásán alapuló célzott felhasználás a baktériumok rezisztenciájának és a kialakuló részleges vagy teljes antibiotikum jelenlegi kritikus helyzetének kategorikus eleme eredménytelenség.
ÖSSZEFOGLALÁS
Az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia megjelenésének mértékét és dinamikáját, valamint a többszörös gyógyszerrezisztencia spektrumát befolyásolja a megelőző orvoslás és higiénia alapelveinek és követelményeinek szigorú betartása. Ezenkívül befolyásolja őket a felhasznált antimikrobiális anyagok listája is. Az átvihető antibiotikum-rezisztencia genetikai elemei, azaz A DNS-plazmidok, transzpozonok és/vagy integronok gyakran gének különféle kombinációiból állnak, amelyek a baktériumokban az egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciát kódolják. Így amikor a betegek bizonyos egyedi antibiotikumokat (pl. Cefalosporinokat vagy fluorokinolonokat) kapnak, baktériumaik több rezisztenciagént is kaphatnak egyetlen genetikai determináns (pl. Integron vagy plazmid) elfogadásával.
Kulcsszavak: Kórházi higiénia - többszörös gyógyszerrezisztencia - átvihető antibiotikum rezisztencia.