Általános információk A reumás ízületi gyulladás, más néven krónikus polyarthritis, a leggyakoribb reumatikus betegség, és a lakosság 1-2% -át érinti, a nőket gyakrabban, mint a férfiak. Az ok még nem teljesen tisztázott, de kettő van
2004. január 25., 14:25 Primar.sme.sk
Általános információ
A reumás ízületi gyulladás, más néven krónikus polyarthritis a leggyakoribb reumatikus betegség, és a lakosság 1-2% -át érinti, a nőket gyakrabban, mint a férfiak. Az ok még nem teljesen ismert, de két kapcsolat van a genetikai tényezőkkel és az autoimmun folyamatokkal. Ezekben az immunrendszer a test saját struktúrái ellen fordul, különösen az ízületekben, és szöveteket okoz, amelyek károsítják a gyulladásos reakciókat.
Jellemző tünetek az éjszakai és a reggeli fájdalom az ujjak ízületeiben, többnyire szimmetrikus, valamint ezen ízületek reggeli mérése, amely több mint 1 órán át tart. Ezt követően más ízületeket támadnak meg, ízületi deformitások lépnek fel, és ritkábban szervek (szem, nyál- és könnymirigyek, bőr, szív, tüdő) érintettek. Az orvosi dokumentáció, valamint a kezek és lábak röntgenfelvétele vezet a diagnózis felállításához, és a laboratóriumi értékek a meghatározóak. Megelőzésére ill. a későbbi sérülések lelassítása elengedhetetlen a megfelelő terápia időben történő megkezdéséhez. Ez az ún alapvető gyógyszerek (főleg metrotrexát), evt. más gyulladáscsökkentőkkel kombinálva emellett a fizikoterápia, a foglalkozási terápia, az orvosi torna és a műtéti terápia segít. A reumás ízületi gyulladás krónikus gyulladásos betegség, amely főleg az ízületeket érinti, de bár ritkán, de érintheti a belső szerveket, például a szemet és a bőrt.
A rheumatoid arthritis bármely életkorban előfordulhat, még gyermekkorban is. A betegség azonban leggyakrabban 35 és 55 év között, illetve 60 éves kor után kezdődik. Ennek megfelelően a reumás ízületi gyulladás nagyon eltérő súlyosságú és különböző megnyilvánulási formákban fordulhat elő, és más autoimmun betegségekhez, például tüdőhöz vagy májhoz társulhat.
Okoz
A reumás ízületi gyulladás oka még nem tisztázott véglegesen. Valószínű azonban, hogy a betegség kezdetén aktiválódnak az immunrendszer sejtjei, amelyek az autoimmun folyamat során a saját testükkel fordulnak. A fehérvérsejtek egy formája, az úgynevezett T-sejt, aktiválódik. Bizonyos szöveti markerek (HLA antigének) részt vesznek az aktiválásukban, amelyeket a T-limfociták nem ismernek fel sajátjaikként, és megtámadják őket. Ez magyarázza a reumás ízületi gyulladás összefüggését csak korlátozott számú HLA-antigénnel (pl. HLA-DR4). amely gyakran megtalálható rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. A T-limfociták aktiválása a környező szövet gyulladását eredményezi, amelynek során más immunokompetens sejteket hívnak a gyulladás helyére. A gyulladásos reakció elsősorban az ízület belső faggyú sejtjeit (fiait) érinti. Ennek az ízületnek a tipikus következményei a túlmelegedés, a fájdalom és a duzzanat, végül.
Gyulladásos fájdalom és az ízület másodlagos duzzanata által okozott fájdalom az ízületi gyulladás akut támadásai során jelentkezik, de a közbenső időszakban is hosszan tartó égés.
A további betegségfejlődés során a belső faggyú, az úgynevezett szinoviális sejtek gyulladása lép fel. Ezt a gyulladást az immunrendszer bizonyos anyagai, az úgynevezett citokinek irányítják, amelyeken keresztül a sejtek kommunikálnak egymással. A sejt adó olyan hatóanyagokat, citokineket szabadít fel, amelyek bejutnak a célsejtbe. A célsejt sejtmembránján vannak olyan receptorok, amelyeken a citokin molekulák lehorgonyozhatók a "lock and key" elv szerint. Ez olyan jeleket küld a sejt belsejében, amelyek a célsejt nagyon specifikus válaszát váltják ki. Az alfa tumorecrosis faktor (TNF-alfa) és az interleukin (IL-1) a legfontosabb citokinek a rheumatoid arthritis kialakulásában.
A citokinek hatása daganatos szövetet hoz létre a fiúból, ún panus, amely egy idő után károsítja az érintett ízület porcát, csontjait és rögzítő készülékét.
Úgy tűnik, hogy a TNF-alfa felelős a káros gyulladásos folyamatért. A mechanizmus letiltásának új kezelési módja a monoklonális antitestek termelése. Ebben az esetben a monoklonális antitest megfelelő "zárolása" rögzíti a "kulcsot" a TNF-alfa molekula felületén, így nem áll rendelkezésre "kulcs" a célsejtre történő lehorgonyzáshoz. A rögzítés hiánya azt jelenti, hogy nincs jel a sejt belsejében, vagyis a sejt válasza nem valósulhat meg.
Az interleukin-1 (IL-1) károsítja a porcszövetet, és aktiválja a sejteket a csont lebontása érdekében, az oszteoklasztok. Ezt a hatást általában a szervezetben az IL-1 receptor antagonista, az IL-1Rα szabályozza. Az IL-1Rα gátolja a célsejt válaszát riválisokkal, azaz. az antagonisták blokkolják a sejtmembránokon található receptorokat. Felajánlják a receptor "zárját", a "néma kulcsot". A "zárak", amelyeken az IL-1 lehorgonyzódhat, blokkolva vannak. Nincs jel a cellában. A rettegett sejtválasz nem fog bekövetkezni. Ez az egyensúly megsérül RA-ban, mert túl kevés az IL-1Rα receptor antagonista molekula. A géntechnológiával előállított rekombináns receptor antagonista beadása intelligens, új és kauzális, azaz orvosság a rheumatoid arthritis kezelésében.
Tünetek
Tipikus tünetek:
- éjszakai és reggeli ízületi fájdalom
- reggeli mérés 3 vagy több ízületben 1 óránál hosszabb ideig
- az ízületek duzzanata, jellemzően az ujjak alapízületeiben (MCP ízületek) és az ujjak középső ízületközi ízületeiben (PIP ízületek)
- fáradtsággal és kimerültséggel járó általános betegség
Bár a korai szakaszban néha kevés ízületet érintenek, egy idő után szinte mindig úgynevezett polyarthritis alakul ki, azaz. a test nagy és kis ízületeinek gyulladása, gyakori támadásokkal a kéz és az ujjak ízületein. Az egyetlen kivétel a gerinc, amely a fej és a nyak ízületén kívül (atlanot-axiális ízület) szinte soha nem érintett. A következő további változások alakulhatnak ki a betegség további lefolyása során:
- ulnardeviation = az ujj kitérése kifelé
- hattyúnyak deformitása = az ujj utolsó összekötő hajlása lefelé
- gomblyuk deformációja = az ujj csuklójának "pattanása" felfelé
- reumatikus csomó = egy gumiszerű csomó növekedése az ízületek oldalán, amely törölhető
- a másik ujj hattyúnyakának deformitása = reumatikus csomó az alkaron
Azonban nemcsak az ízületek, hanem más szervek is érintettek lehetnek. Ezek az úgynevezett extraartikuláris megnyilvánulások a tüdőt, a szívet, a szemet, a bőrt és a különféle mirigyeket (könny- és nyálmirigyek) érintik. Közös bennük, hogy még itt is előfordulhatnak gyulladásos reakciók a későbbi kóros szövetrekonstrukcióval.
Diagnózis
A reumás ízületi gyulladás diagnózisát mindig a tünetek összefoglalásából, a fizikális vizsgálat megállapításaiból, valamint a laboratóriumi és röntgenvizsgálatok eredményeiből állítják fel. A vérvizsgálatok tipikus laboratóriumi változásai:
- a gyulladásos értékek növekedése, például a vér ülepedési sebessége és a C-reaktív fehérje
- igazolása az ún reumatikus faktor (egy bizonyos IgG-típusú antitest, amely megköti az IgG-típusú antitestet)
- gyulladásos vérszegénység csökkent hemoglobin érték mellett
Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy maguk a laboratóriumi értékek még nem jeleznek semmi jelentőset. Például a reumatikus faktor csak kb. A betegek 80% -a reumás ízületi gyulladásban szenved, és más betegségekben, sőt egészséges embereknél is megtalálható. Ezért nem túl konkrét. A reumás ízületi gyulladás ízületkárosító lefolyásától függően néhány év múlva általában az alábbiak találhatók az ízületek röntgenfelvételén:
- ízületi osteopenia = kalcium-sók hiánya a csontban (korai tünet)
- eróziók = a mítoszcsípésekhez hasonló csonthibák az ízületi felület külső szélén
- atlanto-axiale luxus = a nyaki gerinc csigolyáinak elmozdulása a fej és a nyak ízületének együttes behatolása esetén (a kéz és a láb röntgensugarai különösen alkalmasak a tipikus időbeli változások észlelésére).
A diagnózis egyértelművé tétele érdekében az American College of Rheumatology (ACR) már 1987-ben kidolgozta a következő diagnosztikai kritériumokat:
ACR kritériumok a reumás ízületi gyulladásra
- korai közös mérés (időtartam min. 1 óra)> 6 hét
- 3 vagy több> 6 hetes ízületi területen tapintható duzzanattal járó ízületi gyulladás
- a kéz vagy az ujjak ízületeinek ízületi gyulladása> 6 hét
- szimmetrikus ízületi gyulladás (egyidejű, kétoldalú, ugyanaz az ízületi terület)> 6 hét
- reumás csomók
- a vér reumás faktorának bizonyítékai
- tipikus röntgenelváltozások (ízületi osteopenia és/vagy eróziók)
Ezen kritériumok közül legalább 4-nek teljesülnie kell a rheumatoid arthritis diagnosztizálásához.
Terápia
A reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek kezelése kiterjedt tapasztalatokat, valamint interdiszciplináris együttműködést igényel az internista reumatológusok, ortopédok, tornászok és foglalkozási terapeuták között. A terápia következő formái állnak rendelkezésre:
- kortizonkészítmények injekciói az ízületekbe
- orvosi torna és fizikoterápia
- foglalkozási terápia és rehabilitáció
- műtéti kezelés (szinovektómia és rekonstruktív műtét)
gyógyszermentes terápia
Következetes és elegendő gyógyszeres terápiát kell végrehajtani a reumás ízületi gyulladás ízületkárosító lefolyásának megállításához. A cél az ízületi gyulladások lehető legnagyobb mértékű ellenőrzése. A szükséges részt az úgynevezett alapvető gyógyszerek foglalják el, amelyek kedvezően befolyásolhatják a betegség lefolyását. Az alapgyógyszer kifejezést az immunrendszert gátló általános hatása magyarázza. Ennek a hatásnak az a célja, hogy elhomályosítsa az ízület gyulladásos reakciója során lejátszódó autoimmun folyamatokat károsító szöveteket. Ezt röviden le kell írni a metotrexáttal, a daganatok kezelésében alkalmazott gyógyszerrel (sokkal nagyobb adagokban):
Megakadályozza a gyorsan szaporodó immunokompetens sejtek szétválását és ezáltal az autoimmun választ, és többnyire problémamentesen sok éven át beadható. A metotreaxát sajátossága, hogy csak hetente egyszer adható be. A metotrexát beadható tabletták formájában, valamint - általában még hatékonyabb - injekciók formájában, intramuszkulárisan, intravénásan vagy szubkután (a bőr alatt). Az összes alapvető gyógyszernek időre van szüksége a hatás megkezdése előtt. Ez körülbelül 4 hetet (metotrexát, leflunomid) és 6 hónapot (arany injekció) vehet igénybe. Abban az esetben, ha egy alapvető gyógyszerre adott válasz nem megfelelő, több gyógyszert kell kombinálni. A nagy vizsgálatokban megerősített kombináció a metotrexát és a ciklosporin A vagy a hidroxi-klorokin és a szulfaszalazin együttese. Nem észleltek megnövekedett mellékhatásokat, de még jobb hatásokat is, mint egy gyógyszer esetén. A reumás ízületi gyulladás egyes megnyilvánulásaiban, például a kisérerek vasculitisében olyan gyógyszert kell alkalmazni, amely erősebben elnyomja az immunrendszert.
További ígéretes fejlemény a TNF-alfa, egy olyan citokin inhibitorainak alkalmazása, amely elsősorban az ízületkárosító gyulladásért felelős. A mai napig ezek olyan módosított monoklonális antitestek, amelyek kötődnek és így eliminálják a TNF-alfát. Infliximab = Remicade® infúzió formájában kb. 4-8 hetes intervallumok és etanecept = Enbrel® injekció hetente kétszer, szubkután.
Egy másik intelligens, ígéretes új terápia a géntechnológiával előállított rekombináns receptor antagonisták alkalmazása, az anakinra az IL-1 ellen hat (lásd az okokat). Az anakinra természetes receptor antagonistaként hat a célsejt-receptorokra, és stabilizálhatja az IL-1 és az IL-1Rα közötti zavart egyensúlyt.
A reumás ízületi gyulladás kezelésében alkalmazott gyógyszerek egy másik csoportja gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatású, és a nem szteroid (a szteroidokkal, glükokortikoidokkal szemben) reumaellenes gyógyszerek kifejezéshez tartozik. Nem szteroid reumás gyógyszerek, mint pl. A diklofenaknak vagy az indometacinnak az az elve, hogy gátolják a prosztaglandinok termeléséhez szükséges ciklooxigenáz (COX) enzimet. A jó fájdalomcsillapító hatás miatt gyakran használják őket rheumatoid arthritisben. Ezek megkönnyítik az enyhe betegségek kezelését. Sajnos ezeknek a gyógyszereknek gyakran vannak mellékhatásai is, különösen gyomorfekélyt és nyombélfekélyt okozva. Az NSAID-k új osztálya, a szelektív ciklooxigenáz-2 (COX-2) inhibitorok, amelyeket mostanában hagytak jóvá, nagy előrelépést hoznak itt. Csak azoknak a prosztaglandinoknak a termelését lassítják, amelyek gyulladásból származnak, de nem olyan prosztaglandinokat, amelyek pl. szükséges, hogy megvédje a gyomor nyálkahártyáját, és szinte semmilyen mellékhatása nincs.
Fizikai terápiás intézkedések, például masszázsok, fürdők, krio-jet (helyi hideg alkalmazás, krioterápia) stb. kiegészítik a gyógyszeres terápiát, és ezáltal segítenek az ízületi fájdalmak minél gyengébb megtartásában.
Előrejelzés
Bár kedvező kúrák történtek, a rheumatoid arthritis általában progresszív lefolyással fordul elő. Az ízületi törések a röntgensugarakon szinte néhány évente láthatók. Bár a mai gyógyszerek lelassíthatják a betegek többségének menetét, és gyakran jól és hosszú időn át jól szabályozzák a gyulladást és a fájdalmat, még mindig jelentős a tartós fogyatékosság kockázata. A gyógyszeres kezelés és a támogató fizikoterápiás intézkedések célja tehát a betegek kísérete, a lehető legnagyobb mértékben nehézségek nélküli megtartása, és amennyire lehetséges, késleltesse a műtéttel kezelendő táguló ízületi rendellenességeket.