- elemeket
- absztrakt
- bevezetés
- Fényforrások
- A szövetek kölcsönhatása
- Szöveti pigmentek
- Természetes pigmentek
- Injektált pigmentek
- fotokoaguláció
- Általános elvek
- Jelzések és eredmények
- Retina daganatok
- Koroidális daganatok
- hőterápia
- Általános elvek
- Jelzések és eredmények
- retinoblastoma
- Koroidális melanoma
- Egyéb choroidalis daganatok
- Fotodinamikai terápia
- Általános elvek
- Jelzések és eredmények
- Szemhéj daganatok
- Kötõdaganatok
- Retina daganatok
- Karikás choroidalis hemangioma
- Diffúz choroidalis hemangioma
- Koroidális melanoma
- Koroidális áttétek
- következtetések
Videó: Gyógyított 3. számú pikkelysömör excimer lézerrel és holisztikus gyógyszerrel (2021. február)
elemeket
absztrakt
A fototerápia lefordítható "fény vagy sugárzás okozta kezelésként". Jelen áttekintés céljából a fototerápia hatóköre a fotokoagulációra, a hőterápiára és a fotodinamikai terápiára (PDT) korlátozódik, mivel ezt a három módszert gyakran használják a szemdaganatok széles körének kezelésére.
Fényforrások
A lézerek (a sugárzás által stimulált fény amplifikációja) a fény- vagy sugárzási energia kizárólagos forrásává váltak minden fényterápiás alkalmazásban a szemdaganatok kezelésében. 1, 2 A lézer belső tulajdonságai, mint például a monokromatikus hullámhossz (egy vagy keskeny sávszélesség), koherens hullámok és a nem deformáció nagy energiájú forrást biztosítanak, amely könnyen kezelhető. 3 Az argon és a kripton lézerek hullámhossza a látható spektrumban van (400 - 700 nm). Az Nd-Yag lézer és a Co2 lézer infravörös hullámhosszakat bocsát ki. Az excimer lézer az ultraibolya tartományban van. 3
A szövetek kölcsönhatása
Az expozíció hullámhosszától, intenzitásától és időtartamától függően a szövetek energiát képesek elnyelni (fotokoaguláció, hőterápia és PDT), vagy ionizálódhatnak (fotodiszperzió). 3 A szemdaganatok kezelésére alkalmazott fototerápiás alkalmazások az energiafelvétel elvén alapulnak. Azonban az elnyelt energiára adott szöveti válasz eltér a koagulációtól vagy denaturációtól (fotokoaguláció), a hőszövettől (hőterápia) vagy a szingulett oxigén felszabadulástól (PDT). 4
Szöveti pigmentek
A fény vagy a sugárzó energia könnyen felvihető a szem felszínére, vagy a hallgatók átlátszó közegben juttathatják el az intraokuláris struktúrákba. A fototerápia hatékonysága érdekében az energiát fel kell szívni a szöveteknek, pontosabban a bennük található természetes pigmentnek. A pigment eloszlása és abszorpciós spektruma alapján lehetőség van egy meghatározott hullámhosszú lézerforrás kiválasztására a szövetspecifikus károsodás elérése érdekében.
Természetes pigmentek
A makulára korlátozott Xanthopyl szűk abszorpciós spektruma a kék hullámhosszakra korlátozódik. A hemoglobin általában elnyeli a kék, a zöld és a sárga hullámhosszakat. A melanin a legkevesebb specifitást kínálja, mert a legszélesebb abszorpciós spektruma van, amely a kék, a zöld, a sárga és a vörös hullámhosszon nyúlik el (1. ábra). 3
A látható hullámhosszak abszorpciója három szem pigment által (melanin, hemoglobin és xanthopil). Módosította Peyman és mtsai. 3
Teljes méretű kép
Injektált pigmentek
A természetes pigmentet nem tartalmazó szövetek vagy daganatok, például amelanotikus melanoma vagy choroidalis hemangioma intravénásan injektálhatók keskeny abszorpciós spektrumú festékekkel, amelyek a lézer fókusza abszorbenseként működnek, miután előnyösen lokalizálódnak a tumorban. Az ilyen célzott fototerápia a PDT alapja.
A szemdaganatok kezelésében általában alkalmazott fotoszenzibilizálók közé tartozik az indocianinzöld (a hőterápiában való felszívódás növelése érdekében) és a verteporfin (Visudyne).
fotokoaguláció
Általános elvek
A fotokoaguláció a szövetek termikus denaturációja. A hemoglobint és melanint tartalmazó daganatok könnyen képesek elnyelni az argon vagy a kripton lézerhullámok hullámhosszait, ezért elméleti okokból fontolóra lehet venni a szemdaganatok kezelését. Összességében a fotokoaguláció szerepe korlátozott a daganat terjedésével, a daganat kiújulásával és a hatékonyabb kezelés elérhetőségével kapcsolatos aggodalmak miatt.
Jelzések és eredmények
Retina daganatok
Kis retinoblastoma (5 A retinoblastoma hőterápiájának megjelenésével a fotokoagulációt nagyon ritkán alkalmazzák.
A retina kapilláris hemangiómáit (RCH; juxtapapilláris és extrapapilláris variánsok) fotokoagulációval kezeltük. 6, 7 A fotokoagulációt a közvetlen és a tápláló ér elzáródási technikájának kombinációjaként alkalmazzák. 8 Összességében a kontroll arány 75 és 90% között van. A fotokoaguláció különösen hatékony kis extrapapilláris daganatok (1,5 mm vagy kisebb; 2. ábra) kezelésében. A PDT-t egyre inkább használják a juxtapapilláris retina retina hemangiómáinak kezelésére a látóideg károsodásának kockázata miatt. 10.
Kismértékű RCH-t (a) figyeltek meg megfigyeléskor VHL-ben szenvedő betegeknél. A hemangiómákat fluoreszcein angiográfiával lehet megjeleníteni (b). Megjelenés közvetlenül a lézeres fotokoaguláció után (c). Négy héttel később a hemangioma részben visszafejlődik, és korioretinalis heg veszi körül (d). Engedéllyel reprodukálva: Singh AD, Schachat AP. A retina kapilláris hemangioma kezelése. Szemészeti sebészetben: Alapelvek és gyakorlat 4ed. Spaeth GL, Danesh-Meyer HV, Goldberg I, Kampik A (szerk.). Elsevier-Saunders: Philadelphia; 2012. o. 622–623.
Teljes méretű kép
Koroidális daganatok
A choroidalis melanomát és a choroidalis hemangiomát korábban fotokoagulációval kezelték. A hatékonyság hiánya (hemangioma) 11 és a hosszú távú kiújulás (melanoma) miatt 12 fotokoagulációt hagytak el a PDT (hemangioma) és a sugárzási plakk (melanoma) kezelése érdekében.
hőterápia
Általános elvek
Oosterhuis és mtsai. A 13. ábra 1995-ben vezette be a transzpupilláris hőterápia (TTT) fogalmát. A TTT során a daganatot 60-65 ° C-ra melegítik egy pupillán keresztül alkalmazott infravörös dióda lézerrel. A hőmérséklet emelkedése citotoxicitást okoz. Eredeti leírásként számos publikáció ismerteti a TTT alkalmazását a retinoblastoma (kemoterápiával vagy anélkül) és különféle choroidalis daganatok (melanoma, hemangioma és áttétek) kezelésében.
Jelzések és eredmények
retinoblastoma
A TTT-t általában viszonylag kicsi daganatok esetén alkalmazzák, amelyekhez nem társulnak üvegtest vagy szubretinális magok, és adjuváns kemoterápiával együtt alkalmazzák (3. ábra). 188 daganatból álló sorozatban, amelynek átlagos tumorátmérője 3,0 mm és vastagsága 2,0 mm volt, a tumor regressziója 86% -ban valósult meg, 14% -os megismétlődéssel. A nagyobb daganatok nagyobb a komplikációk kockázatának, mint például a fokális írisz atrófia és a fokális paraxiális lencse, mert intenzívebb terápiát igényelnek a kisebb daganatokhoz képest. 14, 15
A szemfenék megjelenése közvetlenül 1 mm-es retinoblastoma hőterápia után (a). Négy héttel később a daganatot retina heg váltja fel (b).
Teljes méretű kép
Koroidális melanoma
Számos kutató használta a TTT-t elsődleges vagy egyedüli terápiaként a "kicsi" choroidalis melanocita elváltozásokra (17, 18 magasságú melanomákra). A jelentett kiújulási arány 8-56% között mozgott a különböző felvételi kritériumok és követési idők miatt. átlagos tumor megismétlődési arány 17%, átlagos követési idő 37 hónap, amelyből 7% extraszklerális volt (4. ábra).
Külső kiújulás a TTT után. Háttérfotó, amely egy fibrotikus membránt mutat, enyhe retina neovaszkularizációval a kis choroidalis melanoma kezelt helyén három TTT ülés után (a). A B-scan ultrahangvizsgálat noduláris extrascleralis megnyúlást mutatott az eredeti tumor bázisa mentén (b). Fotomikrográf a szem hátsó pólusáról, kiterjedt chorioretinalis heggel a hőterápia helyén. A visszamaradt mély choroidalis tumor a szklerális csatornán át az extrascleralis tumor csomópontig terjed (c). Sokszorosítva Singh és mtsai engedélyével. 18.
Teljes méretű kép
Az alternatív kontroll módszerek (a megfigyelésen kívül), mint például a proton vagy a plakk sugárterápia, a tumor szabályozásának arányát meghaladja a 90% -ot. A TTT megtervezésekor helyénvalónak tartjuk a páciens tájékoztatását a késleltetett daganat megismétlődésének lehetőségéről, mint a kis choroidalis melanoma egyetlen kezeléséről. A TTT-t plakk sugárterápiával kombinálva is alkalmazzák, különösen egy szomszédos helyen található daganatokban, hogy minimalizálják a juxtapapillárisok kiújulásának kockázatát. 21
Egyéb choroidalis daganatok
A TTT kényelmes és költséghatékony kezelési lehetőség lehet a kis choroidalis metasztatikus daganatok (22 vastagság) kezelésében. Hasonlóképpen, a TTT-t korlátozott choroidalis hemangioma kezelésére is alkalmazzák. Cystoid makulaödéma, preretinalis fibrózis, focalis iris atrófia és retina vascularis a 23. elzáródás elkerülhető a PDT alkalmazásával, miközben ugyanolyan magas válaszarányt érünk el.
Fotodinamikai terápia
Általános elvek
A Verteporfin (Visudyne; Novartis; Basil, Svájc) PDT egy nem termikus, fotobiokémiai eljárás, amely helyspecifikus érelzáródást és tumor roncsolást kínál, a szomszédos idegszerkezetek minimális károsodásával. 24, 25, 26 A PDT biztonságosságát megállapították a koroidális neovaszkularizáció kezelésében az életkorral összefüggő makula degeneráció miatt. 27.
Jelzések és eredmények
Szemhéj daganatok
A PDT-t széles körben használják a dermatológiában különféle gyulladásos állapotok, valamint premalignus és malignus daganatok, ideértve a bazális sejtes karcinómát (BCC) is. 28 Néhány esetben a PDT-t a periocularis BCC kezelésére is alkalmazták. Az előzetes tapasztalatok ígéretes eredményeket mutatnak komplikációk nélkül. 29, 30
Kötõdaganatok
Az előzetes eredmények azt sugallják, hogy a PDT alternatív kezelés lehet a szemfelület laphámsejtes neopláziájában, különösen diffúz megjelenítés esetén. 31, 32, 33
Retina daganatok
A verteporfinnal végzett PDT kevesebb mellékhatást okoz, mert helyspecifikus tumor pusztulást kínál, miközben megőrzi a környező struktúrákat. 26 Ezenkívül a vörös hullámhossz mélyebben hatol a hemangiomába, mint a lézeres fotokoaguláció. A verteporfin fokozott szelektivitást mutat a szövetek (ideértve az egér érrendszeri daganatos sejtvonalakat) iránt, a szabályozott, alacsony sűrűségű lipoprotein receptorokkal szemben. Ezenkívül verteporfinek csoportjait intravénásán injektálták az RCH-n belül, amelyek helyspecifikus célpontot kínálnak a PDT számára. A PDT vaszkuláris hatásai magukban foglalhatják az érfal elzáródása helyett az erek falának átalakulását csökkent permeabilitással. 26, 34
Retina kapilláris hemangioma: A fenti okok miatt több kutató beszámolt előzetes tapasztalatairól az RCH PDT-vel történő kezelésében. 26, 34, 35, 36 Az extrapapilláris 26-ot és a juxtapapilláris RCH 10, 34, 35-et is különböző lézeres beállítási paraméterekkel kezeltük. Egyetlen eset kivételével, ahol a tumor válasza a PDT-re átmeneti volt, 35 tumor tartós választ mutatott a PDT-re, beleértve a csökkent perfúziót, a zsugorodást és a szubretinális folyadék differenciálódását. 10, 26, 34, 36 A látásélesség javult vagy stabil maradt a legtöbb szemnél (67%).
Vizuálisan jelentős szövődményeket, például a retina vaszkuláris elzáródását, 26 optikai neuropathiát, 26 üvegtestes vérzést, 26 és a vontatási retina leválását 10, 36 ritkán észlelik. A kezelési paraméterek a TAP protokoll beállításain vagy módosításain alapulnak. Úgy tűnik, hogy a megnövekedett folyékonyság (100 J/cm2) a szövődmények nagyobb arányával jár együtt, különösen a juxtapapilláris RCH esetében. Saját tapasztalataink szerint a TAP paraméterekkel rendelkező PDT RCH kissé hatékony az RCH kezelésében. 10.
Retina vazoproliferatív tumor: Mivel ezeknek a daganatoknak is van egy külön érrendszeri összetevője, a PDT alkalmazható a szövetkímélő kezelés elérésére. 37
Retina asztrocita hamartoma: A retina asztrocitómák jóindulatú gliocita daganatok, amelyek ritkán fordulnak elő vagy gumós szklerózissal társulva. A gumós szklerózis hátterében a retina asztrocita hamartoma előfordulása körülbelül 50%, és ezek az elváltozások gyakran kétoldalúak és többszörösek. Vaszkuláris természetük valószínűleg legalább néhány szövődményhez kapcsolódik, beleértve a retina serózus és lipid elválasztását. 39, 40, 41 A PDT kezeléséről számoltak be exudatív asztrocita hamartómák esetében, biztató eredménnyel. 42, 43, 44
Karikás choroidalis hemangioma
Különböző terápiákat, köztük argon lézeres fotokoagulációt, krioterápiát, külső sugárterápiát, protonnyalábos sugárterápiát, püspöki plakett sugárterápiát és TTT-t változó mértékben sikeresen kipróbáltak a látásélesség stabilizálásában vagy javításában. 45 Ezeknek a kezeléseknek a fő korlátja az átfedő retina károsodásának kockázata. Mint fent említettük, a PDT a szövet-specifikus kezelés előnyét kínálja.
Összességében kiváló anatómiai és funkcionális eredményekről számoltak be (5. ábra). 45 A kezelési technikák a kutatók között változatosak voltak, egyesek a TAP 46, 47, 48 követést követték, mások pedig a bolus injekciót részesítették előnyben a choroidalis hemangioma megváltozott hemodinamikájának kompenzálására. 49, 50, 51, 52 Előnyben részesítettük a standard TAP vizsgálati protokollt a bolus injekció helyett, a TAP vizsgálati protokoll nagyobb tapasztalata és a mindkét protokollal kezelt betegeknél elért ugyanolyan jó eredmények miatt. 45
A bal szem háttér fényképe, amely egy amelanotikus juxtafoval által kötött koroidális hemangiomát mutat (a). Fluoreszcein angiogram (b, arteriovenózus fázis). Vegye figyelembe a choroidalis hemangioma helyének megfelelő korlátozott hiperfluoreszcenciát. Indocyanin zöld angiogram, amely hipervaszkularitást és hiperfluoreszcenciát mutat a choroidalis hemangioma miatt (c). Ultrahangvizsgálat kopularis choroidalis elváltozás B-felvételével és magas belső visszaverődéssel (2,5 mm vastag) (d). A PDT (e) előtt dokumentált központi látómező hibák. A szemfenék megjelenése a kezelés után, ami a hemangioma regresszióját mutatja (f). A kezelés után a fluoreszcein angiogramja nem mutat hiperfluoreszcenciát a kezelés előtt (g). Indioanin zöld angiogram a kezelés után, amely azt mutatja, hogy a choroidalis hemangioma helyébe a hypovascularis choroid régió lép (h). B ultrahang szkennelés után, amely a choroidalis hemangioma teljes ellaposodását mutatja (i). Középső látómező a beállítás után. Vegye figyelembe, hogy a terepi hibák progressziója a kezelés előtt hiányzik (j). Gupta és mtsai engedélyével reprodukálva. 60
Teljes méretű kép
Diffúz choroidalis hemangioma
A tumor regressziót és a szubretinális folyadék differenciálódását diffúz choroidalis hemangioma környezetben (Sturge-Weber szindróma) általában alacsony dózisú sugárkezeléssel vagy protonnyalábos sugárterápiával kezelik. 53 A hat közzétett eset vizsgálata arra utal, hogy a PDT is hatékony lehet. 54 A PDT utáni exudatív hiperreaktivitás azonban aggodalomra ad okot (6. ábra). 55
Sturge - Weber szindrómára jellemző hemangioma eloszlást mutató külső fénykép (a). A fundus fényképe diffúz choroidalis megvastagodást és kifejezettebb lokalizált megvastagodást mutat az időnegyedben (b). B-scan ultrahangvizsgálat (c). Vegye figyelembe a kupola alakú choroidalis tömeget, amely keveredik a diffúzan megvastagodott choroiddal. A szemfenék fényképe, amely bemutatja a retina pigmentációjának fontosságát a kezelés helyén (d) és a choroidalis hemangioma megfelelő ellapulását B-scan ultrahangvizsgálaton (e). Figyelje meg a choroidalis hemangioma hátsó oldalának ellaposodását (a nyílhegyek között). Sokszorosítva Singh és mtsai engedélyével. 55
Teljes méretű kép
Koroidális melanoma
Bár a kísérleti vizsgálatok kimutatták a melanoma regressziójának bizonyítékát a PDT után, 56 kísérlet a choroidális melanoma PDT-vel történő kezelésére klinikai körülmények között csalódást okozott. 57, 58
Koroidális áttétek
Korlátozott klinikai tapasztalat azt sugallja, hogy a PDT hatékony a tüneti koroidális áttétek kezelésében, amelyek kemoterápiája sikertelen volt. 59
következtetések
Az okuláris fototerápiát széles körben alkalmazzák a szemdaganatok kezelésében. A lézeres fotokoaguláció, a hőterápia és a PDT alacsony számú komplikációval és könnyedén járhat el ambuláns körülmények között. A jelenlegi szakirodalom áttekintése kiváló eredményeket mutat, ha ezeket a kezeléseket jóindulatú daganatoknál alkalmazzák, különös tekintettel az érrendszeri daganatokra, például a határ menti aranyérre. Az elsődleges rosszindulatú daganatok, például a choroidalis melanoma, a hőterápia és a PDT esetében a lokális tumor szabályozásának aránya nem egyenlő vagy nagyobb, mint a lepedék vagy proton sugárterápiával elért érték. Másodlagos rosszindulatú daganatok (choroidalis áttétek) esetén azonban a hőterápia és a PDT palliatív ellátásként alkalmazható. Nagyobb tapasztalatra van szükség a szemdaganatok szemfényterápiájának kockázatainak, összehasonlító előnyeinek és szövődményeinek teljes megértéséhez.