Áttekintés A szifilisz (lues) krónikus lefolyású, nemi úton terjedő betegség, az egész világon elterjedt, de a penicillin felfedezése óta nem volt ilyen fenyegető. A betegséget egy baktérium, a Treponema pallidum okozza, amely általában átterjed
2004. március 9., 18:39 Primar.sme.sk
Áttekintés
A szifilisz (lues) krónikus lefolyású, nemi úton terjedő betegség, amely az egész világon elterjedt, de a penicillin felfedezése óta nem volt ilyen fenyegető. A betegséget egy baktérium, a Treponema pallidum okozza, amely rendszerint nemi úton terjed. Emellett a terhesség alatt veleszületett szifiliszhez (= Lues connata) vezető magzati fertőzések is előfordulhatnak.
A betegség négy szakaszban zajlik. Körülbelül három héttel a fertőzés után egy fájdalommentes, kemény fekély, más néven kemény fekély vagy Ulcus durum alakul ki a treponum belépési helyén, és gyakran észrevétlen marad (elsődleges szifilisz). Ezt követi a másodlagos szifilisz, amelyben különféle bőr- és nyálkahártya-változások lépnek fel; kaméleon bőrbetegségekről is beszélünk. A belső szervek támadása ritka.
Az elsődleges és a másodlagos luek kezelés nélkül is gyógyulnak. Hosszú, nehézségek nélküli időszak (látens szifilisz) után a harmadlagos szifilisz súlyos neurológiai tünetekkel, szív- és csontelváltozásokkal, valamint a belső szervek elleni támadásokkal fordul elő.
A diagnózist a kórokozó közvetlen mikroszkópos bizonyítékával vagy antitestek meghatározására szolgáló vérvizsgálattal állapítják meg. A penicillin-kezelés egy lehetséges terápia.
Alapvető információk a történelemből
Számos kísérlet történt ennek a betegségnek a kezelésére, gyakran pusztító következményekkel járva az érintettek számára. Terápiásként pl. rendkívül mérgező higanyt használt, amelyet gyakran sok órán keresztül érintett a higanygőzzel való érintkezés. A korai stádiumú szifilisz első, részben sikeres terápiái a penicillin előtt váltak ismertté, a kemoterápiás "Salvarsan" -val. Ez a gyógyszer az arzén vegyülete, és 1910-ben Frankfurt am Mainban fejlesztette ki Paul Ehrlich (1854-1945), a fertőző betegségek kemoterápiájának társalapítója és az 1908-as orvostudományi Nobel-díj nyertese, munkatársával, S. Hat-tal. . A sok mellékhatás miatt azonban ma már nem használják gyógyszerként. 1906-ban August Paul von Wassermann (1866-1925) berlini orvos és bakteriológus kidolgozta az első hatékony tesztet a szifilisz kórokozója által okozott fertőzés létezésére, az úgynevezett Wassermann-reakcióra. Ennek a tesztnek azonban már nincs klinikai jelentősége. Ezért arra a következtetésre lehet jutni, hogy ez a sok fontos embert megölt betegség több mint 500 éve veszélyes és fenyegető fertőző betegségként veszített jelentőségéből.
A betegség kórokozója
A betegség kórokozója a Treponema pallidum, amely a spirochétákhoz tartozik. Spirális teste 6-15 µm hosszú, és dugóhúzó alakúra van csavarva. A sejtmembránban elhelyezkedő hat rost (rost) segítségével ezek a mikroorganizmusok a saját tengelyük körül foroghatnak. A szifilisz kórokozóját egyébként Fritz Schaudinn (1871-1906) zoológus, valamint Erich Hoffman orvos és bőrgyógyász (1868-1959) fedezte fel 1905-ben.
A fertőzés kapuja
nyálkahártya vagy sérült bőr; terhesség és szülés alatt; a testben regionális nyirokcsatornákon és nyirokcsomókon keresztül terjed a vérbe és tovább a szervekbe.
Esemény
A betegség világszerte fordul elő, az ember a betegség gazdája.
Frekvencia
Az 1990-es évek végéig a betegség a Németországi Szövetségi Köztársaságban és a legtöbb más iparosodott országban viszonylag ritka volt, nem utolsósorban az AIDS-től való félelem miatt gyakran használt óvszer miatt. Az utóbbi években azonban erőteljesen megnőtt az új fertőzések száma. Németországban a betegség 2002-ben átlagosan 2,8 embert fertőzött meg 100 000 lakosra a berlini Robert Koch Intézet adatai szerint. 82 millió lakosával ez 2275 ember volt. 100 000 lakosra vetítve körülbelül 12,5 újonnan fertőzött Berlin messze megelőzte Hamburgot, ahol 9,9 újonnan fertőzött jutott 100 000 lakosra. Egyrészt az új fertőzések ilyen mértékű növekedése annak a homoszexuális férfiaknak a gyakran nem védett nemi közösülésének tudható be, akiknek a HIV-fertőzéssel (AIDS) kapcsolatos aggályai erősen csökkentek. Ez a népi kör Németországban tehát kb. a szifiliszben fertőzöttek kétharmada. Másrészt a keleti blokkból származó prostituáltakból származó férfiak egyre inkább megfertőződnek, miután a kommunizmus bukása óta ezekben az országokban a szifilisz fertőzés aránya meredeken emelkedett.
Lappangási időszak
Az inkubációs periódus, vagyis az elsődleges tüneteken látható, a fertőzéstől a betegség megjelenéséig eltelt idő elsősorban a befogadott csírák számától függ. 9-90 nap között ingadozik.
Tünetek és lefolyás
A méhek krónikus szisztémás betegség jellegzetességei. Három szakasz különböztethető meg. A változó inkubációs periódus szerint, amely a bevitt kórokozók mennyiségétől függ, a szifilisz elsődleges stádiuma alakul ki. A bőrelváltozások, valamint a nyirokcsomók helyi duzzanata jellemzi. A szifilisz másodlagos szakaszában a kórokozók a nemi szerveken és a véren keresztül az egész testre átterjednek. Mindkét szakasz összefügg az elsődleges (korai) szifilissel. A látens szifilisz külső betegségtünetek nélküli fázisa után, amely a körülményektől függően több évig tart, a páciens a szifilisz tercier szakaszában alakul ki, amely szervi támadással, izom- és bőrkárosodással, aorta gyulladással és többszörös neurológiai károsodással jár. Ebben az esetben harmadlagos (késői) szifiliszről van szó.
Korai szifilisz
A kórokozó bejutásának helyén, azaz a péniszen, a szeméremajkakon, a hüvelyen, a nemi szervek disztális külső régiójában, a végbélnyílásban vagy a szájban, a változó inkubációs periódustól függően először egy fájdalommentes dudor képződik. Körkörös keményedést mutat és gyorsan ödémás élű fekélyré válik. Ezt az elváltozást genitális fekélynek is nevezik.
Egy héten belül a helyi nyirokcsomók tovább duzzadnak. 2-6 hét elteltével az elsődleges hatás kezelés nélkül is gyógyul. A fekély fájdalommentessége miatt könnyen figyelmen kívül hagyja a test elérhetetlen részein. Ezért a szifilisz a korai szakaszban gyakran kezeletlen marad. Ennek az úgynevezett elsődleges hatásnak a teljes hiánya azonban nem zárja ki a treponemal pallidum okozta fertőzést.!
Az elsődleges szifiliszben szenvedő terhes nők a szülés során mind a magzatra, mind a csecsemőre át tudják vinni a betegséget. A fertőzés kockázata növeli az anyai fertőzés és a terhesség közötti különbséget.
A veleszületett szifiliszben szenvedő újszülötteknél általában alacsony a súly, megnagyobbodott a lép és a máj. A veleszületett szifilisz tünetei megfelelnek a felnőtt másodlagos szifilisz tüneteinek. Különlegessége a szifilitikus nátha, a nyereg orra és a papagáj barázdája a száj körül. A csontok megtámadásakor a növekedési zónák nagyon fájdalmasan elválaszthatók, ennek következtében mozdulatlanság (Parrot pseudoparalysis). A harmadik életév után a késői szifilisz tünetei már jelentkezhetnek. A Hutchinson-triád félhold hatásokat tartalmaz a felső középső metszőfogak rágófelületén, a süketséget és a keratitis parenchymatosisát. A legrosszabb esetben a tabes dorsalis körülbelül tíz éves kortól jelentkezhet.
A szifilisz másodlagos megnyilvánulása rendkívül változatos lehet. Ebben a szakaszban a treponemák átjutnak a nyirokcsatornákból és a nyirokcsomókból a vérbe, és így terjednek az egész testben. Jellemző a nyirokcsomók általános duzzanata és helyi vagy általános bőrelváltozások. A bőrelváltozások szimmetrikusak, foltosak, papulárisak és/vagy pustulárisak. Négy-tizenkét hét elteltével a bőrelváltozások spontán gyógyulnak. A bőr redőiben ezek a vöröses vagy törtfehér rügyek vagy pustulák fekélyesen széteshetnek. Akkor erősen fertőzőek. Ezeket a különleges bőrkiütéseket "conyloma latum" -nak nevezik. A felületes nyálkahártya-hibák vörösek vagy törtfehérek, vöröses udvarral. Előfordul, hogy a fején hajhullás tapasztalható a "lepke lyukak" jellemző jellemzőivel.
Gyakori gyakori tünetek: láz, étvágytalanság és fejfájás. Az alábbi táblázat áttekintést nyújt a másodlagos szifilisz változatos és következetlen megnyilvánulásairól.
Ez a betegség egy olyan szakasza, amely sok évig tart, néha egy életen át, miután a beteg először legyőzte a másodlagos szifilist. Ebben a szakaszban az összes betegség tünete eltűnik. Csak a pontos kórtörténet és a szerológiai vizsgálat vezethet helyes diagnózishoz. A kórokozók azonban az egész életen át a testben maradnak. A látens periódus első éveiben fokozott a beteg fertőzőképessége. Terhes nőknél ez a csecsemő fertőzéséhez vezethet. Több mint egy éves látens periódus után a fertőzőképesség lassan csökken. Akut betegségtünetek nélkül is természetesen szükség van antibiotikum-kezelésre! Bizonyos esetekben a betegség tercier szifilissé alakul.
Késői szifilisz, harmadlagos szifilisz
A harmadlagos szifilisz sok változást tartalmaz. Szív- és érrendszeri és csontelváltozások, valamint számos neurológiai és pszichiátriai kudarc és változás lehetséges. Gyakorlati szempontból további felosztás lehetséges, miközben az egyes tünetek nem mindig rendelhetők hozzá egy bizonyos formához, mert részben együttesen jelentkeznek.
I) kardiovaszkuláris szifilisz
Ez manapság ritka, hála az időszerű terápiának. A nagy ereket ellátó erek gyulladásos változásai elveszítik a falak rugalmasságát. Különösen a mellkasban tárolt aortaív íven dudorok fordulhatnak elő, amelyek bizonyos körülmények között felszakadhatnak. Az eredmény gyors belső vérzés. Az aorta megnagyobbodása a szív aorta szelepének hiányos lezárásához vezet. A vér keringése miatt a test keringéséből fokozott nyomás keletkezik a bal kamrában, ami túlzott dilatációhoz vezet. A koszorúér gyulladásos szűkülete anginát vagy szívrohamot okozhat.
A neurosyphilis minden formájának prognózisa nem kedvező. A megbetegedések körülbelül 64% -a halálhoz vezet, vagy legalábbis bénuláshoz vagy gyengeséghez vezet. Ebben az esetben állandó, egész életen át tartó ellátásra lehet szükség. A spontán gyógyulások kis része azonban a neurosyphilis minden szakaszában is előfordul.
2. tünetmentes neurosyphilis
Nincsenek betegségtünetek, de megnő a fehérje szint és a cerebrospinalis folyadék sejtjeinek száma.
3. tüneti neurosyphilis
Ez tovább osztható. A különféle neurológiai és pszichiátriai tünetek elkülönítése azonban a gyakorlatban gyakran nem lehetséges.
5-10 év kezeletlen szifilisz után bekövetkezik a meningovaszkuláris forma. Kb. 20 év alatt átmenet történik egy parenchimatikus formára. Ettől függetlenül a progresszív bénulás. Különböző pszichiátriai tünetek nyilvánulnak meg. A 25-30 év utáni utolsó stádiumot a tabes dorsalis jelöli.
A meningovaszkuláris forma a dura mater és az arachnoid gyulladásával jár együtt a szem papillájának változásával, kettős látással, látászavarokkal és reflexzavarokkal. A parenchymás forma agykárosodáshoz vezet, memóriavesztéssel, fejfájással, álmatlansággal, utánzó izomelégtelenséggel, a karok és/vagy lábak bénulásával, hemiplegia, csökkent agyi teljesítmény és érzékszervi rendellenességekkel.
4. progresszív bénulás
A progresszív bénulás a betegség demens, mániás-expanzív, depressziós-hipokondrikus, mániás-depressziós, paranoid-hallucinációs és deliratív képeivel nyilvánul meg. A folyamat gyakran nagyon gyors.
5. Tabes dorsalis
Az ideghüvelyek, az ideggyökerek és az idegcsomók (ganglionok) károsodásának utolsó szakaszát tabes dorsalisnak nevezzük. Ez a szakasz a fájdalom és láz iránti érzékenység elvesztésével jár, valamint az esetleges járási zavarokkal, folyadékmozgásokkal, a reflexek elvesztésével, impotenciával és a széklet és/vagy vizelet spontán szivárgásával. Tipikus szövődmény a malum perforans pedis. Ez egy fekély, amely a láb nyomáspontjainál fordul elő a sérült artériák alján. Sokáig észrevétlen maradt, mert a lábat elzsibbadta a neurológiai hiányosság. Különlegessége az Argyl-Robertson tanuló. Kicsi és szabálytalan, nem reagál a fényre, hanem éles látást stimulál (szállás).
III) nyúlós szifilisz
A nyúlós, azaz szifilómákat manapság nagyon ritkán figyelik meg. Ezek nemcsak a bőr felszínén fordulhatnak elő, hanem a légzőrendszert, a garatot, a nyelőcsövet, a gyomrot, a csontvázat vagy a májat is. A belső szervek megtámadásakor először diagnosztizálják a rosszindulatú daganatot. A bőríny olyan csomók, amelyek diffúzan vagy egyenként akár néhány centiméteresre is megnőhetnek, és íves, kígyós elrendezéssel és aszimmetrikus keményedéssel jellemezhetők. Főleg az arcon, a karokon és a lábakon, valamint a test törzsén jelennek meg, és csak lassan növekednek. Az idősebb elváltozások központilag gyógyulnak hegekkel. A nyúlós csontok túlnyomórészt zord éghajlaton, perforációra hajlamosak, orrcsont és orrszeptum támadnak. A röntgen nem különbözteti meg a csontok bakteriális gyulladását. Úgy gondolják, hogy a gumicukor késleltetett allergiás reakció a kórokozókra.
IV) Csontváz-szifilisz
A csontíny mellett a csonthártya elcsontosodott gyulladása túlnyomórészt a hosszú csöves csontokon fordul elő. Fájdalmas duzzanattal és héjszerű csontosodással nyilvánul meg. Vannak csonthibák és az intramedulláris tér szklerotizációja is.
A lues betegség tünetei nagyon változatosak. A differenciáldiagnózis tehát más lehetséges betegségek korlátozását szolgálja. Ezért sok differenciáldiagnózis létezik. Az elsődleges stádiumban bőrelváltozásokkal ki kell zárni a kandidózist (élesztőfertőzés), a nemi szervek herpeszét és a nemi betegségeket, amelyek szintén megduzzasztják a nyirokcsomókat.
A másodlagos szakaszban azokat a betegségeket kell figyelembe venni, amelyek a nyirokcsomók általános duzzanatát okozzák. Ez magában foglalja a szerzett immunhiányos szindrómát, valamint a Hodgkin- és a nem-Hodgkin-limfómákat.
A HIV-vel is fertőzött betegeknél nehéz lehet megkülönböztetni a későbbi betegségeket, amelyek tüneteik szerint előrehaladott HIV-fertőzésre és másodlagos szifiliszre egyaránt utalhatnak.
Diagnózis
A treponemák az elsődleges és a másodlagos kivirágzásból sötét mező mikroszkóppal detektálhatók. Ehhez egy tiszta folyadék kerül a tárgylemezre, amely a fekély összenyomódásakor ürül, és azonnal mikroszkópos. A treponema bizonyítékát azonban csak olyan elváltozások esetén lehet elérni, amelyek még nincsenek gyógyulási szakaszban, és olyan betegeknél, akiket még nem kezeltek kenőcsökkel, vagy akiket még nem szisztematikusan kezeltek antibiotikumokkal. Meg kell jegyezni, hogy vannak ugyanolyan alakú treponoma fajok is, amelyek megtalálhatók a gyomor-bél traktusban. Ezek azonban nem patogének, vagyis nem okoznak betegségeket.
A Treponema pallidum "címkézése" egy specifikus antitesttel, amely a feltalálókat élénkzöldre festi egy kötött fluoreszcens festékkel, megkönnyíti a diagnózist (közvetlen fluoreszcens antitest teszt Treponema pallidum esetében = DFA-TP). Az antitest teszt elhalt szerekkel is sikeres, pl. szövetmintákban.
Neuroszifilisz gyanúja esetén a cerebrospinalis folyadék szúrása szükséges.
A szifilisz fertőzésre reagálva nemcsak a nem specifikus antitestek, hanem a treponemák elleni specifikus antitestek is képződnek.
Mind a treponemek, mind a sérült pluridopotens őssejtek lipoproteineket szabadítanak fel, amelyek ellen az immunrendszer IgG és IgG osztályú antitesteket termel. 1 gM antitestek csak addig képződnek, amíg a kórokozók jelen vannak a testben. Sikeres kezelés után három-négy hónap elteltével eltűnnek a vérből. A valamivel később keletkező IgG antitestek mennyisége a kezelés után csak lassan csökken.
A bizonyítékokat a VDRL- (Veneral Disease Research Laboratory), az RPR- (Rapid Plasma Reagin), az RPRC- (Rapid Plasma Reagin Card) és a TRUST- (Toluidine Red Unheated Serum) teszt szolgáltatja. Ezek a vizsgálatok egy nem specifikus antigént (kardiolipint, foszfolipidet) tartalmaznak, amely koagulációt eredményez a beteg véréből származó IgG és IgG antitestekkel. A vérben lévő antitestek mennyisége a minta különböző mértékű hígításával detektálható. A tesztek a fertőzés (látens fázis) után négy-öt héttel pozitívak. A magas szám az aktív szifilitikus folyamatokért beszél. Az elsődleges szifilisz sikeres kezelése után az antitestek száma lassan csökken, és a VDRL két év alatt negatív hatást fejt ki. A késői szifiliszben viszont a VDRL sokáig pozitív marad. Ezért a kvantitatív VDRL vezérelheti a kezelés sikerét. Mivel ezek a lipoidok más akut vagy krónikus folyamatokban is felszabadulnak, amelyek sejtkárosodással járnak, specifikus antitestek is képződnek. Ez a helyzet például autoimmun betegségek, más okokból eredő akut fertőzések, malária, mononukleózis, pszittakózis, lepromatikus lepra, rosszindulatú daganatok és esetenként terhesség esetén is.
A specifikus antitestek bizonyítási módszereit ellenőrző/megerősítő tesztként és késői szifilisz gyanúja esetén alkalmazzák. A látens fázisban is csak specifikus antitestvizsgálatokkal lehet kimutatni a kórokozót. Az FTA-ABS (fluoreszcens Treponema antitest felszívó teszt) tárgylemezhez rögzített teszttreponémákat használ. A beteg szérumából származó antitestek a felületükhöz kötődnek. Láthatóvá tételéhez fluoreszcens festékkel jelölt anti-humán IgG antitesteket adunk hozzá, amelyek a páciens szérumából származó antitreponemális antitestekhez kötődnek. Mikroszkóp alatt a teszt treponémákat zöldre festjük.
A TPHA-ban (Treponema Pallidum Haemagglutination Test) és annak TPPA-variánsában (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay) a beteg szérumát juh vörösvértestekkel vagy latex részecskékkel helyettesítik. A treponemy pallidum antigén kivonatait először felszínükön fogták el. A páciens szérumából származó specifikus antitestek a treponema pallidum ellen a juh vörösvértestjeinek vagy latex részecskéinek rétegzett felületén rakódnak le és agglutinálják őket. Ez az agglutináció szabad szemmel látható.
Ezenkívül specifikus vizsgálatokat alkalmaznak az IgM elleni antitestek, például a Carpatia-IgM vagy a 19S-IgM-FtA-Abs ellen, amelyek csak akkor reagálnak pozitívan, ha a kórokozók még mindig aktívan jelen vannak a testben, azaz kezeletlen betegség esetén.
Kezelés
Lehetséges kezelés a penicillin. Mivel a treponemák fejlődési ideje körülbelül 30 óra, a penicillin viszont felezési ideje rövid, ezért elegendő és egyenletes adagolást kell biztosítani. Penicillinallergia esetén eritromicin vagy tetraciklinek, például pl. doxiciklin.
A kezelés időtartama a betegség stádiumától függ. 14 napig kell tartania, ha a betegség kevesebb, mint egy évig tart, ha egy évnél tovább tart, vagy három hétig neuroszifilisz esetén. A terhes nőket ugyanazon ütemezés szerint kezelik. Ebben az esetben azonban nincs alternatíva a penicillinnek, ami problémákat okozhat a penicillin allergiában. Alternatív megoldásként egy bőrpróba segíthet. Az elsődleges lues betegek kb. Fele és a másodlagos lues betegek 90% -a tapasztalja az endotoxinok (citotoxinok) antibiotikumokkal történő jelentős eltűnését és felszabadulását, ami lázhoz, fejfájáshoz és izomfájdalomhoz vezet. Ezt a jelenséget Herxheimer-reakciónak nevezzük. A tünetek enyhíthetők ágynyugalommal és lázcsökkentő gyógyszerekkel, például acetilszalicilsavval. A kezelés sikerességét 18 hónapon belül szerológiailag ellenőrizni kell.
Előrejelzés
Következetesen kontrollált kezeléssel a prognózis nagyon jó. A kezeletlen luek általában sok év után halálhoz vezetnek! Alacsonyabb antibiotikumdózisoknál észrevétlen átmenet lehetséges a krónikus fertőzésre, eleinte akut tünetek nélkül is.