unilabs

Az urolithiasis egy olyan világméretű betegség, amelyet a klinikai tünetek széles skálája jellemez. Gyakori oka az orvosi vészhelyzetek és sürgős kórházi felvételek vizsgálatának. Ezért ennek a kérdésnek az ismerete fontos előfeltétele a fájdalmas tünetekkel küzdő betegek megfelelő diagnosztizálásának és kezelésének.

A húgykövek diagnosztizálása és kezelése a világ országaiban jelentős követelményeket támaszt az egészségügyi ellátással szemben. Az urolithiasis előfordulása 1 és 20% között mozog, nagyobb előfordulási gyakoriságot olyan országokban jelentettek, mint Svédország és Kanada (1, 2). Szlovákiában az incidenciát történelmileg a 0,5–1% tartományban rögzítik, a vizeletkő kétszer olyan gyakran fordul elő férfiaknál, mint nőknél (3, 4).

Etiológia

Az urolithiasis multifaktoriális etiológiájú betegség. Az anyagcsere-rendszer állapota, a vizelet kiáramlásának dinamikája a vízelvezető utakon, a litogén anyagok megnövekedett koncentrációja a vizeletben, vagy a lithiasis gátlók vagy a húgyúti fertőzések csökkentett mennyisége hozzájárul ennek kialakulásához. Az életkor, a nem, az étkezési szokások és a hidratációs ráta is szerepet játszik. A kiszáradás során a vizelet koncentrációja növekszik, és ezáltal a litogén anyagok aránya nő. Kis kristályok képződése után aggregálódnak, majd klinikailag jelentős köveket képeznek. Kémiai szempontból a leggyakoribb a kalcium-oxalát és a kalcium-foszfát kövek, valamint a húgysav lithiasis. Fertőzés esetén a struvit kövek gyakrabban fordulnak elő.

Klinikai kép

Az urolithiasis a tünetek széles körében nyilvánulhat meg a betegeknél. A teljesen tünetmentes folyamattól az időszakos, nem specifikus fájdalomtól kezdve a vese kólikáig, amely köztudottan a valaha volt egyik legnagyobb fájdalomintenzitás. A vese csészéjében elhelyezkedő, periférián elhelyezett apró kövek esetében, amelyek nem okoznak elzáródást, a fájdalom nem valószínű. Azonban egy olyan helyzetben, amikor ez a kő elmozdul az ureterbe, általában elzáródást és így vese kólikát okoz. Ezt az ágyéki régió fájdalma jellemzi, az ipsilaterális inguinalis régión keresztüli besugárzással a külső nemi szervekbe. A fájdalom általában szakaszos, kólika-szerű, intenzitása ingadozik. Gyakran hányinger és hányás kíséri őket, és a húgyhólyag közelében lévő lithiasis lokalizációja esetén gyakori késztetés a vizeletürítésre.

Diagnosztika

A diagnosztika egy klasszikus vizsgálati algoritmuson alapul - anamnézis, fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok és képalkotó módszerek. Az anamnézisben figyelembe kell venni a fájdalom, vizelési problémák, émelygés és hányás, valamint a testhőmérséklet jellegét és helyét. Fontos az urolithiasis múltbeli jelenlétének jelzése.

A vizelet üledékének vizsgálata megfelelő, az eritrociták jelenléte jelzi a lithiasis lehetséges jelenlétét az urotracta-ban (azonban az eritrocituria más patológiákban is előfordul). A húgyúti traktus elhúzódó elzáródása megváltoztathatja a vesefunkciót, ezért ezekben az esetekben szérum kreatinint kell gyűjteni. A fertőzéssel járó húgyúti elzáródás sürgős állapotnak számít, ezért a CRP-teszt segíthet annak diagnosztizálásában.

A helyes diagnózis felállításához azonban a képalkotó módszerek szolgálnak. Az ultrahangvizsgálatot ideális elsődleges kontaktvizsgálatnak tekintik. Nagyobb urolithiasis esetén lehetőség van ultrahangvizsgálattal megmutatni magát a konkretiót (akusztikus árnyékkal megjelenő hiperechogén betétként), de különösen az obstruktív konkretió, azaz a hidronephrosis jelenlétének másodlagos jeleit.

A múltban jelentősen alkalmazott intravénás kiválasztó urográfiát ma alacsony specifitása és érzékenysége miatt elavultnak tekintik. Alapelve egy kontrasztanyag intravénás beadása, amely ezt követően ürül az urotractált csatornarendszerbe, amelyben az esetleges urolithiasist ismételt röntgensugarak alatt figyelik.

Jelenleg a legpontosabb képalkotó módszer az urotract CT vizsgálata kontrasztanyag beadása nélkül, úgynevezett natív CT urográfia. Fő előnyei a magas érzékenység (96,6%) és a specifitás (94,9%), amelyeket a prospektív vizsgálatok metaanalízise bizonyított (5). 3 mm-es BMI-vel rendelkező betegeknél (6). Ezért jelenleg a natív CT-urográfia a legátfogóbb vizsgálat, amely lehetővé teszi az urolithiasis méretének, pontos helyének, alakjának és a CT-sűrűség (Housenfield-egységekben, HU) meghatározását, amely jelzi a konkretitás keménységét. Ugyanakkor lehetővé teszi az intraabdominális szervek másodlagos leleteinek azonosítását. Ezért teljes diagnosztikai eszközként szerepel.

Differenciáldiagnosztika

Urolithiasis gyanúja esetén a hasonló módon megnyilvánuló egyéb betegségeket mindig külön-külön kell figyelembe venni. Az ágyéki régióban jelentkező fájdalmat meg kell különböztetni a vertebrogén algás szindróma, ritkábban övsömör vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás okozta nehézségektől. Hasfájás esetén figyelembe kell venni egy hirtelen hasi eseményt annak minden okával. A gyakori vizelés oka lehet húgyúti fertőzés. A megnövekedett eritrociták jelenléte a vizelet üledékében előfordulhat urotract rák, húgyúti fertőzések (leukocyturia mellett), glomerulonephritis és más diagnózisok esetén is. A megnövekedett kreatininszint különösen bármilyen eredetű akut vagy krónikus veseelégtelenség esetén figyelhető meg.

Kezelés és megelőzés

Az urolithiasis diagnosztizálása után el kell dönteni a kezelés szükségességét, mivel az aktív terápia nem szükséges minden betegnél. Ugyanakkor jelezzük, ha teljesülnek az Európai Urológiai Társulás által meghatározott kritériumok, amelyeket a 2. sz. 2. Ha a beteg egyiküknek sem felel meg, akkor lehetséges a diszperziós kezelés. Ellenkező esetben aktív kezelést kell kezdeni, akár műtéti, akár nem műtéti úton.

1. Adagoló
A gyógyszertár rendszeres ellenőrzésekből áll, az első vizsgálat hat hónap elteltével, majd évente legalább egyszer megfelelő (2). Monitorozásra van szükség a tüneti epizód kialakulásának ismert kockázata vagy a beavatkozás szükségessége miatt, amely tünetmentes nephrolithiasisban szenvedő betegeknél évente körülbelül 10-25%, az 5 éves kumulatív kockázat 48,5% (2). Ez az eljárás olyan betegeknél alkalmazható, akik nem felelnek meg az aktív kezelés indikációs kritériumainak.

2. A konkretió orális kemolízise
A húgysavból álló betonok a vizelet pH-jától függenek. Kemolízisük elve egy vizelet-lúgosító szer (a körülmények között leggyakrabban citrát) beadása, amely a pH-t a kövek lebomlását okozó értékekhez igazítja. A CT-vizsgálatban a lithiasis megfelelő összetétele, valamint a röntgenfelvételen tapasztalható alacsony radiopacitás jelezheti a lithiasis megfelelő összetételét. Végleges adatok a betonok elemzésével (infravörös spektroszkópia vagy röntgendiffrakció) nyerhetők. Az üreges rendszer elvezetésével együtt kemolízis is alkalmazható tüneti ureterolithiasis esetén (7). A kemolízis sikere szoros összefüggésben van a páciens együttműködésének és oktatásának mértékével, mivel az eredmények alapján a vizelet pH-jának rendszeres önellenőrzésére és a gyógyszeradagolásra van szükség.

3. Extrakorporális lökéshullám-litotripszia (LERV)
Ennek a modalitásnak az elve az, hogy egy külső forrás lökéshullámokat hoz létre, amelyek koncentrációja a beton területén van a fókuszban. A LERV közvetlen forradalmat okozott a vizeletkövek kezelésében, mivel átmenetet jelentett az invazív és a nem invazív technikák között. A helyes indikáció azonban a sikeres kezelés előfeltétele, mivel számos olyan tényező negatívan befolyásolja a terápia hatékonyságát. Fontos a kő mérete, összetétele, elhelyezkedése, az üreges vese rendszer anatómiája, a beteg szokása és maga a litotripszia helyessége. Az 1 000 HU feletti betonok sűrűsége szintén jelentős negatív tényező, mivel ezekben az esetekben a LERV hatékonysága jelentősen csökken (8). Ez a fajta kezelés alkalmatlan az alacsonyabb csészék köveihez is, különösen akkor, ha meredek infundibularis kismedencei szög, hosszú alsó kelyh (> 10 mm) vagy keskeny infundibulum (20 mm) van jelen. Fő előnye a nagy hatékonyság, a lithiasis teljes eltávolításának legnagyobb fokával.

A közelmúltban a mikro-PEK (4,8 F), az ultra-mini-PEK (11 - 13 F) és a mini-PEK (14 - 20 F) kategóriába sorolt ​​miniatürizált perkután extrakciós eszközök kerültek előtérbe. Jelentős előny a vérzéses szövődmények kockázatának csökkentése, miközben ennek a technikának a felhasználásával akár 0-szoros hemoszubsztitúciós igény is elérhető. Ez jelentős előnynek tekinthető, mivel a vérzés az egyik legféltettebb, sőt életveszélyes szövődmény (24). Ugyanakkor a műszer előnye a rövidebb gyógyulási idő és a rövidebb kórházi tartózkodás előnye (25). Az ultramini- és mikro-PEK (lézerszál) esetében a széttöredezettség korlátozott műszerválasztása hátránynak tekinthető. Amint a műszer átmérője csökken, a lithiasis teljes eltávolításának sebessége csökken (26). A rugalmas ureterorenoszkópiához képest rövidebb operációs idő és magasabb arányú lithiasis teljes eltávolítása érhető el a kórházi kezelés hossza rovására, anélkül, hogy a szövődmények számában jelentős különbség lenne (27). A miniatürizált PEK érvényességét más minőségi tanulmányokban továbbra is igazolni kell.

6. Endoszkópos kombinált intrarenalis műtét (ECIRS) és rugalmas PEK
Az ECIRS elve a betonok perkután extrakciójának és a rugalmas ureterorenoszkópiának a kombinációja, amely lehetővé teszi az urotracta olyan részeinek elérését, amelyekhez a nephroscope nem hozzáférhető a PEK-ban, és ugyanakkor nagy fragmensek extrakcióját vagy aspirálását hajtja végre. Különösen nagy öntött kövek és többszörös lithiasis kezelésére szolgál, és biztonságosnak és hatékony technikának bizonyult (28). A gyengén hozzáférhető kövek elérésének másik lehetősége egy rugalmas cisztoszkóp bevezetése a PEK-ban kialakult perkután megközelítés révén. Ezeknek a technikáknak a használata magasabb kőmentes sebességgel, kevesebb beavatkozás szükséges és kevesebb vérzéssel jár (29).

7. Urolithiasis sebészeti kezelése (laparoszkópos, robotizált, nyitott)
Az urolithiasis kezelésének sebészeti technikával történő megközelítése (nyíltan vagy laparoszkóposan) csak a korábbi terápiás módszerek sikertelensége esetén ajánlott. Ilyen helyzet kialakulása esetén (ami jelenleg nagyon ritka) egyértelműen a minimálisan invazív laparoszkópos megközelítést kell előnyben részesíteni.

A felső húgyúti urolithiasis műtéti kezelésének speciális típusának kiválasztása

Az ajánlásnak megfelelően a vesében található nagy kövek (> 20 mm) jelennek meg a kövek perkután extrakciójára (2 Ennek oka ennek a módszernek a legmagasabb hatékonysága, annak lehetőségével, hogy a legmagasabb lithiasis-eltávolítási arány érhető el, a szövődmények legnagyobb aránya ellenére is. A rugalmas ureterorenoszkópiát vagy a LERV-t nagyobb kövek esetén is jelzik hemocoagulációs rendellenességek, retrorenalis vastagbél-helyzet, súlyos elhízás vagy egyéb kedvezőtlen tényezők jelenlétében, de ismételt eljárások árán és a lithiasis teljes eltávolításának alacsonyabb ütemével (2 30.) A módszer megválasztása során figyelembe kell venni azokat a tényezőket, amelyek negatívan befolyásolják a LERV hatékonyságát (3. táblázat), valamint azt is, hogy a konkretitás nagysága jelentősen összefügg a szükséges LERV-eljárások számával és a "steinstrasse" valószínűségével, amely akár 7% -ot is képes kifejleszteni. betegek (32).