nagysága

  • absztrakt
  • A fő
  • BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
  • Betegek.
  • Agy képalkotás.
  • CC mérések.
  • Motor funkció.
  • Adatelemzés.
  • AZ EREDMÉNYEK
  • Klinikai eredmények.
  • MRI megállapítások.
  • M-ABC.
  • Társulás az M-ABC, a CC és az újszülöttek encephalopathiája között.
  • VITA
  • szójegyzék

absztrakt

A mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatok segítettek azonosítani az újszülöttkori encephalopathiával (NE) összefüggő agykárosodási mintákat. Megvizsgáltuk, hogy a kisebb corpus callosum (CC) megmagyarázza-e a motorteljesítménybeli különbséget az NE-vel rendelkező iskolás gyermekek és a kontrollok között. A CC elülső, középső és hátsó területét 61, 9-10 éves, NE és 47 kontroll gyermeknél mértük. A motor teljesítményét egy gyermek mozgásmérő akkumulátorával (M-ABC) határozták meg. Lineáris regressziót használtunk annak felmérésére, hogy az NE-gyermekek és a kontrollok közötti M-ABC különbségek magyarázhatók-e a CC méretével. A KC 11/30 NE típusú I típusú Sarnat (NE I) és 19/36 típusú NE típusú II típusú gyermekek Sarnat (NE II) szerint általános vagy fokális hígítást mutattak a 8/49 kontrollokhoz képest. Az NE II II-ben szenvedő gyermekeknél lényegesen kisebb volt a középső és hátsó rész, valamint a KC teljes területe. NE-vel rendelkező gyermekek szignifikánsan rosszabb pontszámot értek el az M-ABC-n, mint a kontrollok. A CC hátuljának méretének csökkenése részben magyarázta az M-ABC átlagos eltéréseit. Az NE-vel rendelkező gyermekek motoros képességei rosszabbak, mint a kontrolloké, ezt részben a KC kisebb mérete magyarázza.

A fő

A perinatális asphyxiával társuló újszülöttkori encephalopathia (NE) prevalenciája 1-6/1000 élveszületés (1). A neurodevelopmentális eredmények hosszú távú nyomon követésére vonatkozó adatok még mindig korlátozottak, de a Sarnat-kritériumok szerint szignifikánsan nagyobb iskolai életkorú problémákat mutattak közepesen NE (NE II) gyermekeknél (NE II), mint a Sarnat (NE) szerint enyhe NE-s gyermekeknél. I) kritériumok és kontroll (3-6). A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatok jelentősen hozzájárultak az NE-vel kapcsolatos agyi elváltozások különböző mintáinak felismeréséhez, amelyekről kimutatták, hogy előre jelzik a hosszú távú neurodevelopetalis kimenetelt (7-10).

A callosum corpus (CC) összeköti a két agyfélteke asszociatív régióit. Az igazi CC a terhesség 8. és 13. hete között jön létre. 20 hetes terhesség után a teljes CC (11) képződik. A KC az egyik utolsó szerkezet, amelyet a posztnatális érés során el kell készíteni. Mérete az életkorral korai felnőttkorig növekszik a folyamatban lévő mielinizációs folyamat miatt, amely körülbelül 4 hónapos korban kezd megjelenni a lépben és valójában 6 hónapos korban (12, 13). A hosszabb mieloid ciklus miatt a CC hajlamos a vérzésre és az iszkémiára (14). A parietális lebeny elülső lebenyéből és elülső részéből származó rostok a CC ütemtervén és jobb oldalán keresztül. A parietális és az occipitalis lebeny temporális, hátsó részéből származó rostok a CC test caudalis részében és a lépben terjednek (14, 15).

Számos tanulmány kimutatta a korai csecsemők (16-18) CC méretének és motoros kimenetelének összefüggését. Maneru és mtsai. (19) kimutatta, hogy a CC alacsonyabb volt az enyhe asphyxiában szenvedő serdülőknél, mint a kontrolloknál. A CC mérések korreláltak a neuropszichológiai teljesítménnyel.

Ebben a tanulmányban azt értékeltük, hogy mekkora a különbség a NE és az kontroll iskoláskorú gyermekek között, és hogy a KC mérete részben magyarázhatja-e ezt a különbséget.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Betegek.

1993 és 1996 között 129 NE I vagy II gyermekkel került be a Wilhelmina Gyermekkórház újszülött intenzív osztályára. Azokat a gyermekeket, akiknél az NE az élet első napjaiban fejlődött ki, és a perinatális periódus alatt a következő kritériumok közül legalább háromnak megfeleltek, hosszú távú nyomon követési vizsgálatba vonták be: 1) a magzati monitorozás késleltetett lassulása vagy a meconia festés, 2) késleltetett 3) artériás pH-érték kevesebb, mint 7, 10, 4).

A teljes kohorszból 26 gyermek (20,2%) halt meg az újszülött korában. A nyomon követés során 12 gyermeknél (9,3%) alakult ki agyi bénulás (CP). Minden CP-ben szenvedő gyermek NE II. E gyermekek közül hat túl súlyos fogyatékkal élt ahhoz, hogy részt vegyen a vizsgálatban. A fennmaradó 97 gyermek közül a 8. és 8. mozgást (8,2%; NO I: 4; NO II: 4) nem lehetett nyomon követni, és 18 szülő (NO I: 11; NO II: 7) gyermek (18,6%) vett részt. Végül 97 gyermekből 71 (73,2%) vett részt a vizsgálatban, és közülük 6-nak (8,5%) volt CP. Nem voltak szignifikáns különbségek a GA, BW, nem és Sarnat osztályozásban a gyermekek és a nem résztvevők között.

Az összes túlélőt 18 hónapos koráig figyelték meg a nyomon követési klinikán, és csak azután, hogy rendellenes neurológiai eredményt mutattak. 9 vagy 10 éves korban az összes gyermeket kórházba hívták idegfejlődési vizsgálatra.

A kontroll gyermekeket részben ugyanazokból az iskolákból választották ki, mint NE-kel rendelkező gyermekeket, részben pedig ugyanazon régió más iskoláiból. Az összes kontrollt összehasonlítottuk életkor és nem szerint. Korán született, segített instrumentális születéssel született gyermekeket vagy bármilyen olyan szövődményt, amelyről ismert, hogy a fejlődés késleltetésével jár (befogadás az újszülött egységbe, veleszületett vagy szerzett krónikus betegségek vagy központi idegrendszeri rendellenességek).

Az MRI vizsgálatához tájékozott szülői beleegyezést kaptak. A tanulmányt az utrechti University Medical Center orvosi etikai bizottsága hagyta jóvá.

Agy képalkotás.

A gyermekeket egy Philips ACS-NT 1,5-Tesla rendszeren (Philips Medical Systems, Best, Hollandia) készítették. Midsagittal T1 SE képeket használtunk ehhez a vizsgálathoz (2D kép, FoV 250 x 250 mm, mátrix 256 × 256, képpontméret 0,98 × 0,98 mm, TR 515 ms, TE 15,00 ms, rés 0,6 mm, szakaszvastagság 4 mm), MRI szedáció nélkül végezték. A gyermekek a fejükre helyezett tükör révén tekinthettek szüleikkel, és a próba alatt hallgathatták kedvenc zenéiket. A 71 NE-ben szenvedő gyermekből 66-nak volt MR-vizsgálata. Öt gyermek túl szorosan együttműködött (kettő ÉSZ I. ​​és három ÉSZ II., Köztük egy gyermek CP-vel). Az 50 kontrollból álló csoportban a klausztrofóbia miatt nem sikerült egy MRI-t megszerezni.

CC mérések.

A CC alakját vizuálisan értékelte egy gyermek radiológus (RAJN), aki normál alaknak (1. ábra A), fokálisnak (elülső, középső és hátsó) vagy általános hígításnak (1. ábra B) osztályozta őket. Az MRI-adatokat digitális formátumban továbbították az Easy Vision munkaállomásra. Az összes mérést egy vizsgáztató (BJMK) elemezte, akit elvakítottak a gyermekek mozgásértékelő akkumulátorának (M-ABC) eredményei. A képeket először olyan mértékben nagyították fel, hogy a CC körvonala manuálisan könnyen nyomon követhető legyen az egér kurzorával. A természetes gyökérzet a jobb és a gyom szintje közelében van. Egy centiméterre ettől a magasságtól húztak egy vonalat, amely merőleges a CC körvonalára és középpontjára (2. ábra). A CC különböző részeit (elülső, középső és hátsó részeket) azonosítottuk, és a területeket (mm 2) külön mértük. A KC teljes területe ezeknek a különböző részeknek az összege volt. Hasonló módon mértük az agy nélküli agy átlagos méretét (MCS) az agy méretének beállításához.

MRI T1-súlyozott szekvencia, amely a CC alakját mutatja. (A) Normál forma; (B) általános hígítás. Méretarány = 5 cm.

Teljes méretű kép

MRI T 1 súlyozott szekvencia: a CC elülső, középső és hátsó része. A nyíl jelzi a természetes eltolódás helyét.

Teljes méretű kép

Whalley és mtsai. (21) jó összefüggést mutatott a keresztmetszeti területként kifejezett CC mérete és térfogata között. Ezért a CC kétdimenziós mérését egy sagittális középvonalú képen a tényleges térfogat becslésének tekintjük.

Az összes esetet kétszer mértük, hogy meghatározzuk a szerveren belüli változékonyságot a mérésekben. Az átlagkülönbséget 2,9% és 3,4% között találtuk minden alrégió két mérésénél, és 1,9% -át az egész területhez hasonlóan, hasonlóan Rauch és Jinkins által közölt adatokhoz (22).

Motor funkció.

Minden gyermeket 9 vagy 10 éves korában látott egy pszichológus (MH), akit elvakítottak az MRI és az újszülöttek adatai. A motorfunkciót az M-ABC 3 sáv segítségével értékeltük 9 és 10 éves korban (23).

A teszt három területből áll: kézügyesség (csapok mozgatása, csavaranyák csavarozása és virágpálya rajzolása), golyókkal való készség (két kezet megfogni és babzsákot dobni a táskába), valamint statikus és dinamikus egyensúly (egyensúly a deszkán) )., Ugorjon egy négyzetre és egyensúlyozza a labdát). Az egyes tartományok elemei 0 (legjobb pontszám) és 5 (legrosszabb pontszám) között vannak besorolva, maximális pontszám 15 kézi készség, 10 labda, 15 statikus és dinamikus egyensúly. A teljes értékvesztési pontszám (TIS) a kisebb értékek összege. A pontszámokat százalékos (P) pontszámokká konvertáljuk, és a következőképpen osztályozzuk: abnormális ≤ P5; határvonal P6 - P15; normális> P15.

Kognitív teszteket is végeztek. Ezen értékelések eredményeit külön kell közölni.

Adatelemzés.

Az átlagos fajlagos átlagokat (szórás: SD) és az arányokat leíró célból számoltuk.

A CC alakja és a betegség állapota közötti összefüggések arányos adatait χ 2 teszttel teszteltük. Az egyirányú ANOVA értékelte az átlagos csoportkülönbségeket a CC méretben. A többszörös összehasonlítások korrigálásához a Tukey HSD-t alkalmazták post-hoc tesztként többszörös összehasonlításhoz.

Lineáris regressziós analízist alkalmaztunk az M-ABC pontszám (komponenseinek) átlagkülönbségeinek értékelésére NE és a kontroll gyermekek között. Ezeket a modelleket használták annak értékelésére is, hogy ezek a különbségek magyarázhatók-e a CC csoportbeli különbségeivel. Az összes lineáris regressziós modellt alkalmazták a lehetséges zavarok befogadására is: nem, életkor és MCS. Az összes elemzéshez az SPSS 12.0 verziót (SPSS Inc., Chicago, IL) használtuk. A 0-t nem tartalmazó bizalmi intervallumok (p

NE-vel rendelkező gyermekek hátsó CC-jének (mm 2) és a TIS-nek az M-ABC-n való kapcsolata. TIS = 19, 02 - 0, 05 * hátsó terület CC; R2 = 0,06.

Teljes méretű kép

Az 5. táblázat mutatja az M-ABC pontszámok átlagos különbségeit a NE gyermekek és a kontrollok között a hátsó CC méretének beállítása előtt és után. A kiigazítást megelőzően az összes NE-ben szenvedő gyermek TIS-je szignifikánsan magasabb volt a kontrollnál, ami gyengébb motorikus képességekre utal. NE-ben szenvedő gyermekek átlagos TIS-je 4,2 ponttal volt magasabb, mint a kontrollok átlagos TIS-je (5. táblázat, második oszlop). A CC méretének beállítása után az M-ABC pontszám átlagos különbségei értékelhetők anélkül, hogy befolyásolnák a CC méretét a pontszámon. A kiigazítás után az átlagos különbségek csökkentek és kevésbé jelentősek voltak, ami arra utal, hogy a CC ezen részének mérete részben magyarázta az NE-gyermekek és a kontrollok közötti M-ABC pontszám különbségeit. Például az összes NE és a kontroll gyermek átlagos TIS-értéke 4, 2-ről 2, 8-ra csökkent (5. táblázat, negyedik oszlop). Jelentős különbségek mutatkoztak az aldomainek kézügyességében, a labda képességekben, valamint az NE és a kontrollok közötti statikus és dinamikus egyensúlyban is, de az utóbbi kettő csak NE II gyermekekben volt szignifikáns. A CC hátulja ismét részben magyarázta ezeket a különbségeket. Ezenkívül a teljes KC terület részben megmagyarázta az M-ABC különbségeit (összetevőit), bár kevésbé hangsúlyos (nem látható).

Asztal teljes méretben

VITA

Ebben a tanulmányban az NE-vel rendelkező gyermekeknél gyengébb motoros képességeket találtak a kontrollokhoz képest. Ezeket a megállapításokat részben a CC kisebb mérete magyarázta, különösen a hátsó része.

Maneru és mtsai. (19) megállapította, hogy a CC alacsonyabb azoknál a serdülőknél, akik időre születtek és enyhe perinatális asphyxiában szenvedtek. 6 NE NE-ben szenvedő betegben és 15 NE II II-ben szenvedő betegben mérték a CC-t. A CC-t az ANALYZE program küszöbintenzitás-rutinjának segítségével automatikusan definiálták, és manuálisan korrigálták. A CC-t hét szakaszra osztották a Witelson-ban (24) leírt elemzés segítségével. Beszámoltak arról, hogy az igazi és az isthmus régió atrófiája gyakoribb az NE II csoportban a kontroll csoporthoz képest. Az NE I csoport és a kontrollok között nem volt szignifikáns különbség. Vizsgálatunkban a CC középső és hátsó részének mérete csökkent. A Manerben leírt isthmus régió a KC középső és hátsó részének határán található. A Maneru-adatokkal ellentétben nem találtunk csökkenést az elülső részen NE II-es gyermekeknél. Az eredmények eltérései az alkalmazott különböző módszereknek köszönhetők, de emellett figyelembe kell venni, hogy Maner et al. (19) viszonylag kicsi, különösen az NE I csoportok száma.

Vizsgálatunkban szignifikáns különbség volt a CC méretben az NE II és a kontroll gyermekek között, de nem találtak szignifikáns különbséget NE NE I, valamint NE II II és kontroll gyermekek között. Úgy tűnik, hogy a CC régió fokozatos méretcsökkenést mutat, ami az encephalopathia fokának növekedésével jár.

Whalley és mtsai. (21), valamint Rauch és Jinkins (22) kijelentették, hogy a CC térfogata megközelíthető azzal, ha MRI-vel megmérjük keresztmetszeti területét. Közepes méretű gitár kiválasztásával az embernek reprodukálható helye van a méréshez, és a CC kontúrjai jól láthatók a szinte az egész pályát körülvevő cerebrospinalis folyadék miatt (22).

Az NE-ben szenvedő gyermekek CC-alakjának és területének különbségei kissé eltérnek a koraszülötteknél korábban beszámoltaktól, akiknél a CC-elváltozások kevésbé diffúz eloszlásúak. A koraszülött magzatokban talált periventrikuláris leukomalacia elsősorban a parietális és az occipitalis periventrikuláris fehérállományt érinti, ezért a CC hátsó részének területe különösen csökken (16, 25). Ezzel szemben az NZ-ben szenvedő csecsemőknél az agyi elváltozások kiterjedtebb és elkülönültebb mintázata van, például a medence károsodása és/vagy a mély szürke magok érintettsége (7-10). Ezek a képletek magyarázhatják a CC diffúzabb részvételét (26). A képalkotási eredményeket külön jelentjük. Érdekes módon a CC vizuális értékelése főleg a CC középső részének hígulását mutatta, míg a mérés azt mutatta, hogy a hátsó rész főleg csökkent, jelezve, hogy a mérések más, de megbízhatóbb információt szolgáltattak, mint a vizuális értékelés.

NE optimális fejnövekedés és másodlagos mikrocefália nem ritka az NE-vel rendelkező csecsemőknél (27, 28). Kimutatták, hogy ez összefügg a fehérállomány elváltozásával és a súlyos bazális ganglionokkal és a thalamus elváltozásokkal. A szuboptimális fejnövekedés kóros neurodevelopetalis kimenetet jósol (28, 29). Miután az MCS-hez alkalmazkodott, mint lehetséges zavar, az M-ABC pontszámok továbbra is a CC méretéhez viszonyultak. A fiúk agymérete és CC-je nagyobb, mint a lányoké. A CC MCS-hez való igazítása után nem találtak nemi különbségeket a teljes KC-területen (30). A nemhez igazítás után a CC méréssel kapcsolatos eredményeink nem változtak. A CC köztudottan korai életkorra nő (12). Az életkor hatásának korlátozása érdekében gyermekeink a vizsgálat idején kilenc vagy tíz évesek voltak.

Valamennyi NE gyermek szignifikánsan rosszabb TIS-t mutatott az M-ABC-n, mint a kontroll csoportok, és nem volt szignifikáns különbség az NE I és NE II gyermekek között. Ez azért érdekes, mert az irodalom kimondja, hogy a NE I-es gyermekeknek normális eredményük van. A hosszú távú nyomon követési adatok azonban ritkák, és a korábbi vizsgálatok követési ideje általában korlátozott. Az alkalmazott értékelések és az életkor különbségei a tesztelés idején magyarázhatják a tanulmány következtetéseit és a korábbi vizsgálatokban közölt eredményeket.

Az NE-ben és a kontrollcsoportban szenvedő gyermekeknél az M-ABC pontszám közötti átlagos különbség csökkent, miután beállították a hátsó CC méretét. Ez arra utal, hogy az ezen a területen bekövetkezett csökkenés részben magyarázta az M-ABC pontszámának növekedését: minél kisebb ez a terület, annál rosszabb a motoros eredmény. Ha a CC mérete nem lenne magyarázat, az M-ABC pontszám különbsége azonos lenne a méretbeállítás előtt és után. Ha a CC teljes mértékben megmagyarázza a különbséget, akkor a kiigazítás utáni különbség nulla és statisztikailag jelentéktelen. A CC összeköti e két agyfélteke asszociatív régióit. Aszfixia utáni agykárosodás miatt kevesebb szál köti össze a két féltekét. Az ebben a tanulmányban kapott adatok szerint ez befolyásolhatja a motor teljesítményét. További kutatásokat kell végezni annak felmérésére, hogy a speciális korai életterápia képes-e csökkenteni ezt a rostszám-csökkenést és ezáltal javítani a motoros eredményt.

Az M-ABC nem csak a motor teljesítményét értékeli. Az eredményt a megismerés, a figyelem, a vizuális érzékelés, a viselkedési problémák és a szociodemográfiai tényezők is befolyásolják (31, 32). Ezek a lehetséges megtévesztő tényezők számos értékelésben szerepet játszanak, és további értékeléseket kell végezni annak értékelésére, hogy ezek milyen hatással vannak a motor teljesítményére. Azt javasoljuk, hogy a figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) gyakoribb NE-vel rendelkező gyermekeknél, mint a kontrolloknál. Miyahara és mtsai. (33) a motorhiányt támogatta, nem pedig azt a hipotézist, hogy a figyelem hiánya hiányzik a kézi koordinációhiányról az ADHD-ban.

A résztvevők száma 73% volt, ami alacsonyabb volt a vártnál. Sok szülő elutasította időhiány miatt, vagy gyakrabban a vizsgálati protokollba felvett MRI miatt.

Az MR-vizsgálatot két NE I-es, három NE II-es és egy szorongás-kontrollos gyermeknél nem sikerült sikeresen elvégezni. A mozgási műtárgyak miatt nem sikerült megbízhatóan mérni a CC-t egy NE I I-es, négy NE II II-es és két kontroll gyermeknél. Csak hat NE-vel rendelkező gyermek volt (CP nélkül), akiknek az M-ABC-nél a TIS értéke 20,0 fölött volt, közülük háromban nem lehetett megbízhatóan mérni a CC-t. Két MRI-s gyermek fokális hígítást mutatott. Ha CC területüket meg lehetne mérni, akkor nagyon valószínű, hogy az "alsó tartományba" kerülnének, növelve a 3. ábrán látható inverz asszociációt.

Az M-ABC nem alkalmas a CP-vel rendelkező gyermekek motoros működésének tesztelésére. E gyermekek kizárása után a KC méretével, valamint a KC és az M-ABC kapcsolatával kapcsolatos eredményeink továbbra is jelentősek maradtak.

Kevéssé ismert az NE-ben szenvedő gyermekek hosszú távú eredményeiről (3-6). Ebben a vizsgálatban 21 NE-ben szenvedő gyermeknek (33,3%) volt kóros eredménye az M-ABC-n (≤ 5 percentilis), 18-nál (28,6%) pedig TIS volt a 6. és a 15. percentilis között. Az összes túlélőt 18 hónapos koráig figyelték meg a nyomon követési klinikán, és csak azután, hogy rendellenes neurológiai eredményt mutattak. Adataink azt mutatják, hogy az NE-vel rendelkező gyermekek motoros problémái a vártnál nagyobbak. A kontrollok motoros teljesítménye a gyermekek 66% -ában volt a normál tartományban, ami alacsonyabb százalék a vártnál, 85%. Az ok megmagyarázatlan marad, de ez a megállapítás ismét megmutatja a kontrollcsoport létezésének fontosságát. Eredményeinkre tekintettel erősen ajánlott az NE-ben szenvedő gyermekek monitorozása az iskoláskorig történő szoptatás után, lehetővé téve a kognitív és motoros problémák felismerését fiatalabb korban, és a korai beavatkozás megkezdése.

Összegzésként elmondható, hogy a CP-vel nem rendelkező NE I és NE II gyermekek rosszabb motorikus képességekkel rendelkeznek, mint a kontrollok, ami részben a kisebb testmérettel magyarázható, különösen a test corpus callosum.