Az európai országokban növekszik a terméketlen, azaz a terméketlen párok száma. Javulnak a spermatozoid diagnosztikai lehetőségei és funkcionális paraméterei.
A legfrissebb kutatások szerint a harminchét évnél fiatalabb férfiak kevesebb, mint nyolcvan százaléka rendelkezik egészséges és funkcionális spermiummal, normospermiával. Az idősebb férfiaknál valószínűleg még rosszabb. A termékenységi problémák a párok tíz-tizenöt százalékát érintik. A kutatások megerősítik, hogy a terméketlen párok több mint felének komolyabb problémája van a férfiak részéről.
A legtöbb probléma hatékonyan megoldható
A diagnózis, a kezelés és az asszisztált reprodukció jelenlegi lehetőségei lehetőséget kínálnak olyan apákká és férfiakká válni, akik húsz évvel ezelőtt biológiailag nem tudták volna saját gyermeküket szülni.
A ma rendelkezésre álló nagy mennyiségű információ ellenére is nehéz az orvosnak, nemhogy a páciensnek hinni abban, hogy a modern technológiák minden akadályt leküzdenek. Az az információ, amely szerint minden probléma megoldható minden beteg számára, teljes megelégedésére, gyorsan, sikeresen és nagy ráfordítás nélkül, olykor a gyógyszer mindenhatóságának hamis érzését kelti. A legtöbb probléma azonban megoldható.
Az andrológia orvosi szakterülete a férfi meddőség problémáival foglalkozik.
Az andrológiai ellátás célja egy hatékony eljárás kialakítása több egymást követő lépésben:
A kérdések megválaszolására irányuló diagnosztika (vizsgálat):
- Ez megoldható állapot a természetes termékenység helyreállítása szempontjából vagy sem?
- Milyen következményekkel jár a fogyatékosság a férfitestre a meddőség mellett?
- Ha a természetes megtermékenyítés nem érhető el, akkor az asszisztált reprodukciós eljárásnak van a legnagyobb esélye a sikerre?
A következő dolgok elengedhetetlenek az asszisztált reprodukcióval kapcsolatban:
- az asszisztált reprodukció sikerének megjóslása a férfi faktor meddősége szempontjából
- a hiba gyermekeknek történő továbbításának lehetőségeinek értékelése
- az ember előkészítése asszisztált reprodukcióra annak érdekében, hogy növelje az asszisztált reprodukció sikerének valószínűségét
Andrológiai előrejelzés (előrejelzés)
A spermiológiai alapvizsgálat szignifikáns prediktív értéket ad. Amint gyakran bemutatják (ismételt azoospermia és oligo-asthenozoospermia), ez nem sok hasznot hoz a jóslat céljának.
A pH, a térfogat, a viszkozitás és a véralvadási idő rutinszerűen meghatározott értéke szintén tájékoztat a prosztata mirigyek és a szemhólyagok működéséről. Ily módon információt lehet szerezni a hormonális környezet kiegészítő mirigyekre gyakorolt hatásáról, ha ezzel egyidejűleg biztosított a szexuális karantén ideje a gyűjtés előtt.
A mozgékonyság értékelése általában nagyon indikatív, a morfológia értékelése gyakran teljesen hiányzik, és éppen ezek az értékek befolyásolják jelentősen a petesejtek in vitro megtermékenyítésének képességét. Az asszisztált reprodukció munkahelyi spermiológiai vizsgálatát gyakran csak az esetleges IVF vagy IVF-ICSI anyagának értékeléseként értik. A részletesebb vizsgálat az andrológus szempontjából fontos, különösen azoknál a pároknál, akiknél több embriótranszfer van, és közöttük néhány hosszabb időközönként elvégzett spermiogram.
A spermiogram a herék, a herepályák és a kiegészítő nemi mirigyek funkcionális vizsgálata. Emellett sokatmondó értéke van a herefunkciók fejlődésének előrejelzése szempontjából is. A sikeres asszisztált reprodukció után egy férfinak egészséges gyermeke lehet, és heréi megegyeznek az asszisztált reprodukciót megelőző herékkel.
A legkorszerűbb spermiumminőség-analizátor - Spermiumminőség-elemző - Vision lehetővé teszi a pár számára, hogy a spermiumokat a képernyőn nézze meg, a kezelőorvossal együtt értékelje felépítésüket és működési állapotukat, és digitalizálva mentse a rekordot. A rekordot bármikor össze lehet hasonlítani a kezelés utáni megállapítással. A leletet egy férfi - a leendő apa - megtarthatja, mert egy bizonyos idő után másodszor is szülővé válhat.
Az előrejelzés második fontos tényezője a beteg hormonális környezete. A gonadotropin szint, a prolaktinémia és a tesztoszteronémia szokásos meghatározása gyakran nem elegendő. Meg kell értékelni a hipotalamusz-agyalapi mirigy-ivarmirigy kapcsolatát (HHG tengely: középagy - agyi szalag - nemi mirigyek), korrelálni kell őket androgén mellékvese aktivitással, értékelni a plazmát megkötő fehérjék (SHBG, albumin) és a tesztoszteron és az ösztrogének közötti kapcsolatot .
A prolaktin (a központi idegrendszer - CNS szintjén), a progeszteron és a kortizol (a központi idegrendszer és a herék szintjén) antiandrogén hatása jelezheti a spermiogenesis rendellenesség okozati szempontból megoldható okát, valamint az asszisztált segédeszközökre való jelenlegi felkészülés lehetőségét. fogantatás. A HHG tengely dinamikus vizsgálatát az LHRH (GnRH - Gonadotropine Releasing Hormone) teszt, a tamoxifen teszt és a hCG (chorion gonadotropin) teszt biztosítja. A hipotalamusz és az agyalapi mirigy morfológiai viszonyait (szerkezetét) legjobban a mágneses magrezonancia tudja tisztázni.
Az esetleges megállapításokat korrelálni kell a beteg életkorával és klinikai állapotával. Számos detektálható, prediktív tényező (általános andropenia jelei - habitus, cutan adnexa, a here, a prosztata, a szemi hólyagok hipotrófiája vagy hypoplasiaja, az epididymák disszociációja a herétől) játszik szerepet itt, amelyek részletesebb instrumentális és laboratóriumi követelményeket igényelnek vizsgálatok.
A prediktív érték az "asszisztált reprodukció megkísérlése" szempontjából genetikai teszt, amely egy fontos külön fejezet.
Az ember felkészítése a támogatott koncepcióra
Ha az asszisztált reprodukciót jelzik, akkor valamennyi érintett érdeke, hogy a siker valószínűsége a lehető legnagyobb legyen. Minél bonyolultabb, hosszabb és fárasztóbb a folyamat, annál kiábrándítóbb, ha nem sikerül. A gazdasági oldal is fontos.
Ha a HHF tengely (tengely: középagy - agyi szalag - here) integritása megmarad, például nem obstruktív andropeniás azoospermiában és a gonadotropinok (vagy FSH) megfelelő válaszával, akkor a fiziológiai szabályozás legalább részleges megőrzését fontolóra vesszük. a spermium termelését. A HHG tengely gyógyszere általában sikeres. A herék véráramlásának javításának és a hereszövet tesztoszteronhiányának orvoslásának előfeltétele, hogy normális vénás kiáramlás mellett alacsony a szöveti ellenállás a herék véráramlásában, funkcionális vénás szeleprendszerrel.
A Leydig-sejtek elegendő tesztoszteront képesek csak elegendő oxigén-, tápanyagellátással és az időszakos véráramlásból eredő negatív tényezők hiányában termelni. A tesztoszteron szintje a hereszövetben akár 100-szor magasabb a perifériás vérben.
Hasonlóképpen befolyásolja a Sertoli sejtek metabolizmusát, amelyek "metabolikus szolgáltatást" nyújtanak a spermiogenesis sejtvonal számára.
A hereszövet térfogatának legalább 10–12 cm3-nek kell lennie. Ha a szövet térfogata kisebb, mint 6 cm3, akkor a csíra sejtek megszerzésének valószínűsége még a mikrosebészeti gyűjtés során is jelentősen csökken.
Az azoospermiás férfiaknál a csíraszövet mikrosebészeti gyűjtésében negatív tényező az intermozzo - agy harisnyakötő - herék tengelyének károsodott integritása. Az aospermiában, a herék útjának normális átjárhatóságával, megfelelő reakció nélkül észlelhetjük a tesztoszteron hiányát az agyi szalagban lévő hormontermelésben (a spermium termelését FSH = tüszőstimuláló hormon, a tesztoszteron termelést LH - ICSH = luteotróp szabályozza, bél hormon stimuláló sejtek).
Itt szerepet játszik a herék inhibin és aktivin rendszere (az inhibitor és az aktivin olyan információs molekulák, amelyeket a heresejtek termelnek az agy harisnyakötőjének és a középagynak). Az inhibin B szint tesztelése azonban még azokban az országokban is drága, ahol jó az egészségügyi finanszírozási rendszer. Saját tapasztalataink és irodalmi adatok azt mutatják, hogy a szérum FSH-szintek értékelése bizonyos, bár korlátozott prediktív értékkel rendelkezik.
Ha az FSH szintje alacsonyabb, mint 20,3 NE/l (ez a normál felső határ és a 20,3 NE/l között van), akkor jobb mikrokirurgiai eredmény várható (Tournaye 2001). Az intratestikuláris tesztoszteron-hiány lényegesen jobban gyógyítható, miközben a HHG tengely funkciója megmarad. Ellenkező esetben a herék jó hemoperfúziója esetén is nehéz.
A herék szövetének elegendő mikrocirkulációja és táplálása a készítmény sikerének alapvető előfeltétele. Az érrendszeri érintettség lehet veleszületett - veleszületett (ritka arteriovenózus rendellenességek), veleszületett + szerzett (elasztin, a vénás fal kollagénhiánya + terhelés emelésekor az intraabdominális nyomás növekedése = varicocele) vagy éppen szerzett (vasculitis, arterioscleroticus rendellenesség, lipidbetegség).
Az októl függően jelezzük a terápiát, legyen szó műtéti (mikro-műtéti extirpációs A-V malformáció, mikrokirurgiai varicocelectomia) vagy gyógyszeres terápiáról (endotheliális hatóanyagok, hemorheológia, értágulat, alfa-adrenerg venotonikumok). A herék hemoperfúziójának értékeléséhez, mielőtt a kezelésről és az asszisztált reprodukcióról döntene, fontos a herék és éreik Doppler-vizsgálata. Ennek a vizsgálatnak az az előnye, hogy rengeteg fontos információt megszerezhet teljesen fájdalommentesen és a szövetek megterhelése nélkül.
A megőrzött HHG tengely hatása agyalapi mirigy szintjén lehetséges: stimuláció GnRH analógokkal, az agyalapi mirigy hormonjainak vagy funkcióinak - FSH, hCG - szubsztitúciója vagy az androgének nagyobb dózisainak visszahúzódó jelenségével (a hipotalamuszon keresztül). Az agyalapi mirigyet ösztrogénreceptor-blokkolók (klomifén-dihidrogén-citrát, tamoxifen) stimulálják, amelyek orálisan adhatók be. Az androgénpótló dózisok itt nincsenek feltüntetve, beadásuk kontraproduktív - a HHG tengely csillapításával csökkenthetik a tesztoszteron intratesztikuláris szintjét.
A készítmény jelentősen növelheti a csírasejt-műtét sikerét. A spermium-visszavezetési technikák felváltották a korábban alkalmazott MESA-t (Microepididymal Sperm Aspiration) és a TESE-t (Testicular Sperm Extraction). A minőségi előkészítés és a tökéletesen elvégzett művelet azonban nem garantálja a 100% -os sikert.
H. Tournaye (2001) azoospermiás férfiak csírasejt-megszerzésével foglalkozott. Munkája az érdekes mottón kívül "az azoospermia nem diagnózis, az azoospermia tünet" sok gyakorlati információt szolgáltatott. Saját tapasztalata szerint (GEST, Reproduktív Orvostudományi Központ, Prága 5) egyet kell érteni az epididymis és a herék csíraszövetének mikrosebészeti gyűjtésével kapcsolatos koncepciójával "Spermium-helyreállítási (visszavezetési) technika - SRT".
Ez az eljárás ajánlható:
- próbálja megjósolni az előfizetés sikerét
- a herekárosodás megelőzésére a hormonális aktivitás következményes romlásával történő gyűjtéssel
- válasszon kevésbé invazív aspirációt az epididymából, mint inkább a heréből származó invazív szövetgyűjtést
- amikor a szövetet gyűjti a heréből, válassza az eljárást a kevésbé invazív többszörös mini bemetszésekből intralobuláris mikrodisszekcióval és a kudarcig, a tunica albuginea invazívabb kerületi metszésénél a transzobuláris mikrodissectióval (nagyobb érkárosodás, amely az interlobuláris septumokban jelentkezik)
- kérje a hereszövet krioprezerválását
Ez a megközelítés megköveteli a műtét előtti részletes diagnosztika és a műtét előtti embriológiai kiértékelés lehetőségét az epididymis csatornáiból (az epididymából szívja fel) és a herékből vett szöveteket. Megfelelő nagyítás lehetővé teszi a megtöltött epididymális csatornák nagyon jó differenciálását, amelyek alkalmasak az aspirációra. A leszívott folyadék mennyisége nagyon kicsi lehet, ezért "sikertelen" aspiráció esetén is a táptalajjal öblítjük le a tűt, mert a spermiumok gyakran csak ebben a folyadékban vannak csapdában.
Ha a perioperatív embriológiai vizsgálat szerint csírasejtek nincsenek az aspirátumban, akkor a tunica albuginea testis (herefal) bemetszésével folytatjuk. A bemetszést az artériák anatómiai elrendezése szerint hajtjuk végre az interlobuláris szeptumokban (a lebenyek közötti rekeszek), mindig hosszirányban, a pályájukkal együtt, soha nem keresztirányban a pályájukra. Az artériás elrendezés tisztázható perioperatív Doppler-vizsgálattal (CFM = Color Flow Mapping).
Ez a vizsgálat információt nyújt a hereszövet bizonyos lebenyének (lebenyének) artériás ellátásáról is. A jobb hemoperfúzió növeli a sikeres gyűjtés valószínűségét. Végül is a felszedés néha tűt keres a szénakazalban. A 2–3 mm hosszú tunica albuginea mini bemetszését egy eldobható sarlószike csúcsával végezzük, megfelelő nagyítással, amely lehetővé teszi a kis tunika vénák elkerülését.
Ezek hajlamosak a vérzésre gyakori vénás ürítési rendellenességekkel, ami jelentősen rontja az áttekintést egy nagyon kicsi működési területen. A nagyítást racionálisan, nyolc-húszszoros tartományban kell megválasztani. Ha a monitor teljes képernyőjén 5 x 5 mm-es működési teret nagyítunk, akkor nem könnyű abban mozogni. Működő mikroszkóppal vagy kamerával nem lehet csírasejteket párosítani. Ezekhez legalább 100x-os nagyítás szükséges (optimálisan háromszáz-ötszörös).
Gyűjtés előtt értékeljük a herecsatornák szélességét, kitöltését, színét, és a lelet szerint kiválasztjuk a szövetgyűjtéshez megfelelő szegmenseket. Szubtunikusan elhelyezett herecsatornák egy részét vesszük, 2 x 2 - 2 x 3 mm méretű mintát. Ha a csírasejtek nincsenek jelen a mintában, vagy nincs elegendő számban és minőségben, akkor egy másik, mélyebb mintát vehetünk ugyanabból a bemetszésből mikrodisszekcióval, vagy egy harmadik mintát a herék térfogatának megfelelően, és.
A nagyobb mélységből származó minták mindig kisebbek. A mikrodisszekció során ügyelünk arra, hogy ne okozzunk vérzést. Az esetleges vérzést csak a mini-bemetszésből származó gyűjtés befejezése után állíthatjuk meg, egy nagyon finom hegyű termokoagulációs vagy bipoláris szonda (csipesz) segítségével. A metszést egy atraumatikus, teljesen felszívódó Vicryl 4/0 (USA) varratanyaggal zárjuk le a szemműtétekhez használt tűvel.
Ha az egyik bemetszéstől a csírasejtek nincsenek a mintákban, akkor újabb metszést hajtunk végre ("Multiple Biopsy Technique"), ismételten perioperatív visszajelzéssel az embriológushoz. A herék térfogatától függően legfeljebb öt-hét mini bemetszést hajtunk végre egy herén, legfeljebb tizenöt 2 x 3 és 1 x 1 mm közötti mintával. A mintáknak legfeljebb 15 mg szövet tömegűnek kell lenniük (a biopsziás minták kb. 500 mg súlyúak).
Hátránya, hogy az ilyen kicsi minták rosszul tárolhatók (fagyasztottak), ezért a hereszövet "leképezése" után kiválaszthatunk egy nagyobb térfogatú mintát, nagyobb mennyiségű, elegendő mennyiségű herével, maximális méretig 3 x 5 mm méretű. A mintát mikrodisszekció után 3 mm-es bemetszésből is lehet venni, a szövet finoman "kihúzva" a tunica albuginea alól.
A szövetgyűjtés befejezése után a herék falának (albuginey tunikák) fiziológiai oldattal történő öblítésével ellenőrizzük a vérzés hiányát, gondosan rekonstruáljuk a tunica vaginalis testist, a csomagolás varrását (varratát) Vicryl 3-mal hajtjuk végre./0 - 4/0, bőrvarrás Vicryl 3/0 gyors s atraumatikus tűkkel. Az eljárásnak "betegbarátnak" kell lennie, azaz fájdalommentesnek kell lennie általános érzéstelenítésben, lehetőleg kórházi kezelés nélkül, a posztoperatív fájdalom megfelelő fájdalomcsillapítókkal történő kezelésével és a fertőzés megelőzésével. Ezért antibiotikum-szűrőn hajtjuk végre.
A gerincvelő műtéti sebét huszonnégy órán át steril kötéssel borítják, majd egy nyitott kezelést választunk úgy, hogy a páciens zuhanyozni tud, és steril négyzet gézt helyezünk az alsónadrágba. A legtöbb betegnek csak a műtét utáni első este van szüksége posztoperatív fájdalomcsillapításra (például Tramadol-cseppek). A műtét szubjektíve kevésbé kellemetlen, mint például a fogszuvasodás fogászati kezelése. Ezzel az eljárással spermiumot nyertek a műtött férfiak 66 százalékánál (Poláková et al. 2003).
Andrológiai szempontból van egy másik fontos dimenziója a férfi meddőségnek. A férfi szervezet hormonális állapota.
"Androcheck" koncepció
A koncepció az androgének célszövetekre és szervekre gyakorolt hatásainak ismeretén alapul. Ismeretes a reproduktív és szexuális funkciók (spermiogenesis, erekció, magömlés) megfelelő androgénszintjének szükségessége. Az androgének azonban befolyásolják a fehérjék anyagcseréjét az egész testben. A proteoszintézis és a szövetek regenerációja hosszú távú androgénhiányban elégtelen lehet.
A problémák az izomszövetet, a csontszövetet, az immunglobulin termelést, az eritropoietint, a központi és perifériás idegrendszert, a szív- és érrendszeri funkciókat, valamint a lipoprotein anyagcserét érintik. A tesztoszteronhiány következményei hasonlóak a nők menopauzás nehézségeihez. A csontritkulás, az izomgyengeség csökkenő mozgékonysága, relatív immunhiány, a központi idegrendszer kognitív képességeinek (memória, tanulás) károsodása, az arterioszklerózis felgyorsulása, a mentális rendellenességek (depresszió) és a szexuális diszfunkció minden férfit érint, akiknek a herék hormonális funkciója károsodott. Az öregedés kilátása elengedhetetlen.
A férfiaknál az androgének fiziológiailag legmagasabb szintje huszonnégy és harminc év közötti. Ezután fiziológiailag lassú csökkenés következik be, nagy az egyének közötti eltérésekkel. Hatvanöt éves korában a tesztoszteronszint körülbelül fele 25 éves. Ha egy páciensnek alacsonyabb a tesztoszteronémiája 20 és 30 év között, akkor a páciens életkorral összefüggő csökkenése viszonylag fiatal korban (35 és 45 év között) elérheti a markáns andropeniát, minden negatív következménnyel járva.
A csökkent androgénszint ok-okozati összefüggésben van a biológiai öregedés felgyorsulásával minden szerves betegséggel és a mentális állapot csökkenésével. A terméketlen férfiak esetében már fiatalon el kell gondolkodni ezeken a problémákon. Legtöbbjük huszonöt és harmincöt év közötti, vagyis abban az időben, amikor az androgénszintnek a legmagasabbnak kell lennie. Csökkent szérum androgénszint, az androgéntermelés hormonális egyensúlyhiánya a legtöbb terméketlen férfiakban kimutatható.
Az andropenia megállapításai még a herék traktusának obstruktív érintettsége esetén is gyakoriak. A gyulladás utáni fibroproliferatív változások nemcsak a herepályákat, hanem a herék érrendszerét is befolyásolják.
Veleszületett érintettség mellett is, vas deferens hiányában, észrevehető a herék artériás áramlásának csökkenése a hiányzó vas deferens perfúziós gradiensének hiányában.
A fiatal korban csökkent hormonszint nem érzékelhető szubjektíven, mert nem fáj, és a spermiogenesis zavara sem. A gyermek iránti vágy kielégítése után a betegek gyakran elfelejtik a további diagnózist és kezelést. Ha idős korban andropenia-problémákkal küzdenek, az asszisztált reprodukciós munkahelyeken már nem kezelik őket.
Meglátogatják urológusok, szexológusok, neurológusok, kardiológusok és andrológusok irodáit. Az asszisztált reprodukció munkahelyén tehát nincs visszajelzés.
Az ilyen készségekkel rendelkező orvosoknak néha hiányzik az információ, néha az idő, az energia és a motiváció arra, hogy a polimorf nehézségek új összefüggéseit keressék pácienseikben. Ezért az endokrinológusok és az andrológusok gyakrabban gondolnak a hormonális problémákra.
Például a herék érbetegségének kezelésének hatása az élet ötödik és hatodik évtizedében lényegesen gyengébb, mint a második vagy harmadik évtizedben. Találkozhatunk azzal is, hogy a nőgyógyász kielégíti a meddő beteget a tervezett varicocelectomiával, mert az ő szemszögéből a hatás csak túl hosszú idő elteltével jelenik meg.
Az Androcheck-koncepció főleg az ember hormonális állapota és az androgének által érintett szövet- és szervbetegségek kezelése (megelőzése) közötti összefüggések felkutatásában áll.