- absztrakt
- a cél:
- Dizájnt tanulni:
- az eredmény:
- következtetés:
- bevezetés
- mód
- az eredmény
- vita
- Összeférhetetlenség
absztrakt
Célunk volt a húgyúti fertőzés (UTI) utáni anatómiai rendellenességek felderítése 2 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél, akiket újszülött intenzív osztályon (NICU) hospitalizáltak.
Dizájnt tanulni:
Ez egyközpontú, retrospektív kohortvizsgálat volt 2 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél NICU-ban UTI-vel és dokumentált veseképi képalkotással.
az eredmény:
141 gyermeket azonosítottunk UTI-ben. Az átlagos terhességi életkor és a születési súly 28 hét volt, illetve 1254 g. A leggyakrabban azonosított kórokozó a koaguláz-negatív Staphylococcus volt (28%, 156-ból 44). A fő rendellenességet legalább egy képalkotó vizsgálatban találták 4% -ban (118-ból 5) csecsemőben. Komoly rendellenességeket jelentettek a vese ultrahangjának 4% -ában (114-ből 5-ben) és 2% -ban (82-ből 2-ben) a cystourethrográfiát kivéve.
következtetés:
A NICU 1, 2, 3, 4, 5 éves csecsemőknél a visszatérő felső traktus UTI-k (pyelonephritis) vesehegekkel társulnak, amelyeket a perfúziós hibák és a vesekontúrok elvesztése vagy a kortikális elvékonyodás és a térfogat csökkenése határoz meg. Az ilyen hegesedés végső vesebetegséghez vezethet. Ezen következmények elkerülése érdekében az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia a hólyag ultrahangját (RUS) és a vizelet cystourethrográfiáját (VCUG) vagy a radionuklid cisztográfiát javasolja a vesicoureteralis reflux (VUR) jelenlétének kimutatására a kezdeti lázas UTI után 2–24 hónapos gyermekeknél. kor. 7 A legfrissebb adatok azonban azt sugallják, hogy a VUR nem biztos, hogy megjósolja a visszatérő UTI-ket vagy új vesehegeket. Egy nemrégiben végzett randomizált kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy az enyhe vagy mérsékelt reflux nem növelte a visszatérő UTI-k és hegek előfordulását gyermekeknél. 6.
Bár jelenleg nincsenek ajánlások 2 hónaposnál fiatalabb csecsemők számára, a Duke University Medical Center jelenlegi gyakorlata, mint sok orvosi központ, a radiográfiai ajánlások kiterjesztése a 2 hónaposnál fiatalabb gyermekekre és az UTI után mind a RUS-ban, mind a VCUG-ban szenvedő gyermekek szűrése. . Aggodalomra ad okot azonban a csecsemők szükségtelen expozíciója a VCUG-val összefüggő invazív eljárásoknak és sugárzásnak. 9., 10., 11. A konszenzus hiánya a VCUG hasznosságáról a vesehegek és a végstádiumú vesebetegségek megelőzésében súlyosbítja ezt a problémát.
A Duke Egyetem Orvosi Központjának (NICU) újszülött intenzív osztályán kórházba került gyermekeknél az UTI után a húgyúti képalkotás során talált reflux és egyéb funkcionális és strukturális rendellenességek előfordulását próbáltuk azonosítani. A kórházi kezelés megnövekedett hossza és az éretlen immunállapot miatt, amely ezeket a gyermekeket hajlamosítja az UTI-re, feltételeztük, hogy a súlyos strukturális rendellenességek előfordulása szokatlan lesz a kórházi gyermekeknél, összehasonlítva az idősebb csecsemők és gyermekek becslésével.
mód
Minden 14 napos és a két pozitív tenyészet közötti gyermeknek legalább egy negatív vizeletkultúrája volt; (ii)> 30 nap telt el két, azonos organizmussal rendelkező vizeletkultúra között; vagy iii) egy másik organizmust izoláltak.
Demográfiai információkat (életkor, születési súly, nem és faj) gyűjtöttek minden gyermekre vonatkozóan. Feljegyeztük a vizeletgyűjtés (suprapubikus aspiráció vagy katéterezés) és a szervezet tenyésztésének módszerét. Azokban az esetekben, amikor a gyűjtés módja nem volt ismert, a mintákat zsákgyűjteményként dolgozták fel, és nem vették fel az elemzésbe. Feljegyeztük a cerebrospinalis folyadék (CSF) és a pozitív tenyésztést követő 72 órán belül elért vérkultúrák eredményeit. Megvizsgáltuk a legfrissebb RUS-t és VCUG-t minden gyermek számára. A NICU gyakorlata általában az RUS megszerzéséből állt, legalább 1 héttel az UTI és a VCUG kezelés befejezése után, amikor a beteg súlya - 1500 g volt, és klinikailag stabilnak tekintették.
A hidronephrosis és/vagy a VUR mértékét feljegyeztük. A súlyossági fokok VCUG és RUS szerinti leírására használt osztályozási rendszerek a következők voltak: (i) a vesicoureterikus reflux radiográfiai osztályozásának nemzetközi rendszere: a gyermekek nemzetközi visszafolyási vizsgálata és (ii) a hidronephrosis ultrahangos osztályozása: bevezetés a rendszerbe a cég használja. a magzati urológiához. 12, 13 Ha a VUR kétoldalú volt, magasabb fokot regisztráltak. Ha egy röntgenvizsgálaton a hidronephrosison vagy a VUR-on kívül más rendellenességek voltak, gyermek urológushoz fordultak, hogy meghatározzák, mely rendellenességek voltak jelentősek. A vese napirendjét, a hátsó húgycső szelepeit, a patkós vese, a diszplasztikus vese, a VUR 3 és a hydronephrosis 3 fő rendellenességnek tekintették.
NICU gyakorlatunk az, hogy a kezdeti pozitív vizelettenyésztés után ismételt vizeletkultúrákat kapunk, amíg azok negatívak lesznek. A RUS-t és a VCUG-t minden olyan gyermek számára megszerzik, akinek dokumentált UTI-je van. Bár a RUS-t bármikor elvégzik, a VCUG általában késik, amíg az UTI-kezelést le nem állítják, és a csecsemő újszülött súlya> 1500 g. A csecsemőknél az UTI-profilaxis megkezdésének indikációi a következők: (i) két UTI, (ii) UTI-k és az RUS-ok esetleges rendellenességei, és (iii) minden gyermek, az UTI státusától függetlenül, 3. fokozatú hidronephrosis RUS-okig, amíg a VCUG-t meg nem hajtják.
Az adatok elemzéséhez a STATA 10-et (College Station, TX, USA) használtuk. Ahol Fisher pontos tesztjeit alkalmazták. Ezt a tanulmányt a Duke University Medical Center intézményi felülvizsgálati tanácsa hagyta jóvá.
az eredmény
141 gyermeket azonosítottunk legalább egy UTI-vel. A 141 csecsemő teljes számából 9% -nak (141-ből 13-nak) volt több UTI-je (1. táblázat). Az első UTI átlagos terhességi kora, születési súlya és életnapja 28 hét volt (95% -os konfidenciaintervallum 24, 38), 1254 g (610, 2670) és 29 nap (8, 56). A férfiak 65% -át (141-ből 91-et) tették meg az UTI-vel.
Asztal teljes méretben
A leggyakrabban izolált organizmusok a koaguláz-negatív Staphylococcus (CoNS) (28%, 156-ból 44), Escherichia coli (17%, 156-ból 27), Enterococcus sp. (12%, 156-ból 18) és Klebsiella fajok (11%, 156-ból 17) (2. táblázat). A gramm-pozitív UTI-k halálozása 6% volt (72-ből 4), szemben a gram-negatív UTI-k 9% -ával (70-ből 6) (P = 0,49). A Candida UTI utáni halálozás 21% (14-ből 3), szemben a bakteriális UTI-vel, 7% (142-ből 10) (P = 0,06).
Asztal teljes méretben
A kezdeti vizelettenyésztéstől számított 72 órán belül 134 vérkultúrát nyertek, és 92% (134 közül 123) negatív volt (3. táblázat). A vizeletben izolált organizmusok a legnagyobb arányban a pozitív vérkultúrával a Staphylococcus aureus voltak (20%, 10-ből 2) és CoNS (19%, 42-ből 8). A vizelet tenyésztésétől számított 72 órán belül 38 CSF-tenyészetet azonosítottunk, és 97% (38-ból 37) negatív volt. Egy azonos vizelet- és CSF-tenyészet volt.
Asztal teljes méretben
A legtöbb gyermek 84% -ában (141-ből 118-ban) az UTI-t diagnosztizálták egy vagy több urológiai képalkotó eljáráson. A RUS-ot a gyermekek 81% -ában (141-ből 114-ben), a VCUG-t pedig 58% -ban (141-ből 82-ben) végezték el. Mindkét képalkotó vizsgálatot 55% (141 közül 78) gyermeknél végezték el. Komoly rendellenességeket jelentettek 4% -ban (114-ből 5) RUS-ban és 2% -ban (82-ből 2) VCUG-ban (4. táblázat). Összességében súlyos rendellenességet találtak azoknak a csecsemőknek 4% -ánál (118-ból 5), akik legalább egy képalkotó vizsgálatot kaptak, és e gyermekek közül kettőnél korábban prenatális ultrahangot diagnosztizáltak (5. táblázat). A RUS-on és VCUG-n átesett 78 csecsemő közül 4% (78-ból 3) súlyos rendellenességeket tapasztalt.
Asztal teljes méretben
Asztal teljes méretben
Kohorszunkban nem volt különbség a nagy strukturális anomáliák előfordulási gyakoriságában a születéskor testsúlyú csecsemők között 1 A megállapítások közötti különbség oka lehet a legkorábbi újszülöttek viszonylag kis mintamérete mindkét vizsgálatban.
Felmerült, hogy a csecsemők UTI utáni radiográfiai képalkotása, különösen az RUS, nem lehet hasznos a rutin előtti terápiás kezelés során alkalmazott ultrahang és a fő strukturális anomáliák diagnosztizálása miatt. 11 Ugyanakkor egy 179, 1–24 hónapos gyermek vizsgálata alapján azt is javasolták, hogy a RUS-t tartósan lázas vagy hasi leletekkel vagy prenatális ultrahang nélküli gyermekeknél alkalmazzák. 22 Goldman és mtsai. 4 azt találta, hogy a méhen belüli ultrahang gyengén teljesített a húgyúti rendellenességek kimutatásában a születés után a RUS-on. Ez a megállapítás összhangban áll azon adatainkkal, amelyekben kóros prenatális ultrahang bizonyítékok csak súlyos szerkezeti rendellenességekkel rendelkező csecsemőknél voltak jelen. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a normális prenatális ultrahangvizsgálatok nem befolyásolhatják az UTI utáni radiográfiai képalkotást.
Az Escherichia coli az UTI-ben izolált leggyakoribb kórokozó. Elemzésünk azonban magasabb CoNS előfordulási gyakoriságot mutatott ki (28%) az E. coli-hoz (17%) képest. Bár kimutatták, hogy az E. coli kisebb vesezavarokkal jár a Klebsiella, Enterococcus és CoNS fertőzésekhez képest, tanulmányunk 23 nem mutatott különbséget a vesék eltéréseiben a fajok között. Más fajokkal összehasonlítva 21% -os UTI Candida gyermekek magas halálozási arányát figyeltük meg (14-ből 3).
Ezt az egyközpontú vizsgálatot korlátozza a vizeletvizsgálat vagy az UTI-profilaxis eredményeinek retrospektív kialakítása és dokumentációjának hiánya. Mivel az eredményeket az első pozitív vizelettenyésztés után értékelték, tanulmányunk elhagyhatta azt a gyermeket, akinek soha nem alakult ki UTI, miközben UTI-profilaxist kapott a prenatális képalkotás során talált rendellenességek miatt. Ezenfelül ebben az UTI-kohorszban 23 csecsemőnek nem volt dokumentált VCUG vagy RUS, közülük 2 ismeretlen okból halt meg. A vizeletkultúra leggyakoribb típusa ebben a kohorszban a CoNS volt (52%, 23-ból 12), ezt követte az Enterococcus (17%, 23-ból 4) és a Klebsiella (13%, 23-ból 3). Lehetséges, hogy ezeknél a gyermekeknél nem volt súlyos anomália. Mivel a kohorsz csak 55% -án esett át RUS és VCUG, 16% -uknál pedig nem volt képalkotás, az anatómiai rendellenességek gyakoriságát alábecsülhették.
A jelenlegi irányelvek szuprapubikus aspirátort vagy katétert javasolnak az UTI diagnosztizálására. Noha a suprapubikus aspiráció továbbra is az UTI diagnosztizálásában az arany mércéje, a legtöbb, ebben a vizsgálatban részt vevő beteg esetében ezt különböző okokból nem nyerték meg, többek között a gondozó felfogása szerint a vizeletkultúrákat nem jelezték, és a húgyhólyag elégtelensége miatt képtelen volt mintákat szerezni. amikor a tenyészetek vegyes flórát tártak fel, vagy amikor az antibiotikum-kezelést leállították, amikor a tenyésztési eredményeket közölték, valószínűleg az UTI-k tényleges számát jelentheti. Kisgyermekeknél az UTI meghatározása gyakran a gyűjtés módjától és a beteg klinikai állapotától függ. Az UTI meghatározása és a vizeletgyűjtési módszereink nem egyeznek meg a korábban közzétett jelentésekben leírtakkal, ami korlátozhatja az összehasonlítást. A katéterezéssel nyert vizeletminták, ellentétben a suprapubicus csapolással, túlbecsülhetik az UTI-k gyakoriságát, és hozzájárulhatnak a szennyezésből származó CoNS UTI-k nagy számához.
A vizsgálati időszak alatt a NICU-ba befogadott újszülöttek száma összesen 8755. A NICU-ba elsődleges UTI-diagnózissal felvett csecsemők száma nem ismert, de az élet első 3 napjában egyetlen gyermeket sem azonosítottak. Egyes UTI-ben szenvedő gyermekeket nem lehet azonosítani, ha vizeletkultúrákat nem kaptak a szepszis értékelés részeként, vagy ha tenyészeteket empirikus antibiotikum beadása után nyertek. A vizsgálat legnagyobb előnye az azonosított UTI-vel rendelkező kórházi gyermekek nagy száma volt.
Kritikus a gyermekek korai azonosítása olyan urológiai rendellenességekkel, amelyek hajlamosíthatják őket a visszatérő fertőzésekre és vesehegekre. Az UTI utáni képalkotási ajánlások azonban nagyon kis gyermekeknél korlátozott bizonyítékokon alapulnak. Megállapítottuk, hogy a fő urológiai rendellenességek előfordulása az újszülötteknél az UTI-ben NICU-ban