étkezés

  • absztrakt
  • célok:
  • tervezés:
  • beállítások:
  • résztvevők:
  • eljárás:
  • Fő output mérések:
  • az eredmények:
  • következtetés:
  • bevezetés
  • mód
  • Tanulmányok tervezése és beállítása
  • Háziorvos toborzása és oktatása
  • résztvevők
  • randomizálás
  • Beavatkozási javaslat
  • Beavatkozás kézbesítése
  • Intézkedések
  • Minta nagysága
  • Statisztikai analízis
  • az eredmény
  • Elsődleges eredmény (BMI)
  • Másodlagos kimenetek
  • Egészségügyi költségek
  • vita

absztrakt

célok:

Csökkentse a súlygyarapodást (BMI) túlsúlyos/enyhén elhízott gyermekeknél az alapellátásban.

tervezés:

Randomizált kontrollos vizsgálat (RCT) fészkelt be az alap keresztmetszeti BMI felmérésben.

beállítások:

Huszonkilenc gyakorlat, Melbourne, Ausztrália.

résztvevők:

(1) BMI-felmérés: 2112 gyermek látogatja meg háziorvosát (április) - 2002. december; (2) RCT: egyénileg randomizált túlsúlyos/enyhén elhízott gyermekek (BMI z-score 2 (95% CI: -0,6-0,1; P = 0,25) 9 hónap elteltével, és 0,0 kg/m 2 (95% CI:, 0,5 to 0,5; P = 1,00) 15 hónap elteltével. Az intervenciós csoportban a táplálkozási pontszámok relatív javulást mutattak 9 és 15 hónap után. Kevés bizonyíték volt a napi fizikai aktivitás növekedésére a karon. kísérleti fegyverek.

következtetés:

Ez a beavatkozás a szülői táplálkozás javulása ellenére sem vezetett a BMI tartós csökkenéséhez. A tömör, egyénre szabott, megoldásorientált megközelítések nem biztos, hogy hatékony megközelítést jelentenek a gyermekek túlsúlya szempontjából. Alternatív megoldásként előfordulhat, hogy ez a beavatkozás nem elég intenzív vagy elégtelen az általános orvosok képzése; a növekedés azonban jelentős hatással lenne a lakosság szintjén a költségekre és az erőforrásokra.

A gyermekkori elhízás ma már járvány a nyugati világban. 1 Ausztráliában a prevalencia 2-re, 3-ra nőtt 1985 és 1997 között, és azóta folyamatosan növekszik. 4 Nyilvánvaló, hogy az 1990-es évek vége óta tapasztalható növekedés nagyobbnak tűnik az alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzetű gyermekek esetében. A gyermekkori túlsúly és elhízás hatékony megelőzési vagy beavatkozási stratégiáival van a legnagyobb esély a pszichoszociális 6 és a fizikai morbiditás elkerülésére. 1

A háziorvosokat felkérték, hogy foglalkozzanak ezzel a kérdéssel, mivel sok országban ők jelentik az egyedüli alapellátást a családok számára a szociális spektrumban. Maguk a háziorvosok rendkívül fontosnak tartják a gyermekek túlsúlyát/elhízását, de akadályai vannak ennek a kérdésnek a kezelésében, például időhiány, gyakorlati megközelítés és erőforrások hiánya. 7 Az alapellátási megközelítés kiegészítheti a közösségi megelőzés és a felsőoktatási menedzsment stratégiák azon változó körét, amelyre a korábbi kutatások összpontosítottak. 8 Meg kell azonban bizonyítani, hogy egy ilyen megközelítés hatékonyan csökkenti a gyermek testtömeg-indexét (BMI), és nem vezet nem kívánt következményekhez vagy kárhoz.

A hatékonyságra vonatkozó szakirodalom szükségességére és megfigyelt hiányosságára válaszul egy túlsúlyos és elhízott háziorvos gyermekkori beavatkozását terveztük és teszteltük egy rövid, megoldás-orientált terápia alapján, amelyet az egészséges életmódról szóló, bizonyítékokon alapuló információs források támasztanak alá. A Live, Eat and Play (LEAP) tanulmány konkrét céljai a következők voltak:

A BMI növekedésének csökkentése 6 és 12 hónap után túlsúlyos/enyhén elhízott 5 éves gyermekeknél 0 hónap - 9 év 11 hónap.

Javítsa a gyermekek táplálkozását és növelje a fizikai aktivitást.

Számszerűsítse a gyermek funkcionális egészségi állapotának, testképének és/vagy globális önértékelésének a beavatkozásból eredő bármilyen károsodását.

Értékelje a LEAP beavatkozás költségeit.

mód

Tanulmányok tervezése és beállítása

Randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) alkalmaztunk egy nagy keresztmetszeti BMI-felmérésbe ágyazva, amelyet 28 általános orvosi rendelőben végeztek az ausztráliai Melbourne-ben (3,6 millió lakos). 9 A tanulmányt a Gyermekkórházak Királyi Etikai Bizottsága (EHRC 2109) hagyta jóvá, és bejegyezték a Nemzetközi Kísérleti Nyilvántartásba (ISRCTN 45068927). Minden 5 éves 0 hónapos - 9 éves 11 hónapos gyermeket, aki bármilyen okból részt vett 2002. április és december között, meghívtak egy BMI-felmérésbe, amelyben a személyzet megmérte az egyes gyermekek magasságát és súlyát, és felkérte a szülőt, hogy jelezze: elérhetőségét, ha egy új intervenciós kutatási tanulmányban vettek részt.

Háziorvos toborzása és oktatása

A Melbourne nagy részében elterjedt futiodemográfiai szempontból sokrétű háziorvosokat levélben hívták meg információs estekre, aláírva az egyetértési megállapodást, amely részletesen leírja saját feladataikat és felelősségüket, mint tanulmányi csoport. Standardizált képzési csomagot kaptak a három esti csoportos foglalkozásból álló beavatkozás lebonyolításához. Kulcsfontosságú elem, valamint a gyermekkori elhízás didaktikai és reflexív megismerése a rövid megoldásokra összpontosító technikák képzése volt. 9 Ezek arra ösztönzik a klinikust, hogy vizsgálja meg a beteg saját magatartásának olyan megoldásait, amelyek az életmód megváltoztatására irányulnak, amelyek elérhető és reális célok eléréséhez vezethetnek. 10 háziorvos is gyakorolta ezt a megközelítést, a családi erőforrások felhasználásával a szimulált családokkal való szereposztáshoz.

résztvevők

Minden gyermek, akit a BMI-felmérés során elhízottnak vagy enyhén elhízottnak minősítettek, aki nem kapott folyamatos súlykezelést a közép- vagy felsőfokú gondozási programban, és szülei elérhetőségi adatokat szolgáltattak, jogosultak részt venni a LEAP RCT-ben. A vizsgálati csoport telefonon felvette a kapcsolatot a szülőkkel, és érdeklődése esetén megalapozott beleegyező űrlapot és részletes alap kérdőívet küldött. Ezeket a randomizálás előtt fejezték be. A toborzás 2002. június-2003. március, az intervenciós szállítás 2002. július-2003. június, az első utánkövetés 2003. január-november, a második utánkövetés pedig 2003. augusztus-2004. március. A randomizálás előtt a résztvevőket kizárták az MDG-kből minden olyan kromoszóma, endokrin vagy egészségi állapot/fogyatékosság/gyógyszer esetében, amely a kutatók szerint befolyásolhatja súlyukat vagy növekedésüket. Ennek eredménye öt gyermek kizárása volt.

randomizálás

Az International Obesity TaskForce (IOTF) határértékei szerint a gyermekeket túlsúlyosnak, túlsúlyosnak és elhízottnak minősítették. A BMI-t standardizált hullámokká alakították át a nem és a pontos életkor alapján az LMS 12 és 1990 UK Growth Reference 13 módszerekkel, amelyek lehetővé tették a másodlagos megelőzési megközelítés kizárását. A randomizációt a háziorvos és a túlsúly és az elhízás alapján osztályozták (az IOTF elhízási küszöbértékei szerint osztályozták). A randomizálást egy harmadik féltől származó biostatista végezte el egy előre létrehozott számítógépes szekvencia felhasználásával. Az adatok kiosztása és összegyűjtése során a vakság fennmaradt. A randomizálás után a beavatkozó családokat a kutatócsoport vak tagja kereste meg, és az első háziorvosi kinevezés megtörtént. A kontrollcsaládokat levélben tájékoztatták állapotukról, és a háziorvosok soha nem azonosították őket. Ezután a kontrollcsoport gyermekeinek gyakorlati gyakorlatáról készült feljegyzéseket ellenőrizték, hogy felmérjék a lehetséges szennyeződés mértékét (azaz a súlymegbeszélésben való részvételt). A 6 és 12 hónapos követés során az értékelőket elvakították a randomizáció állapotától.

Beavatkozási javaslat

A beavatkozás fejlesztése során a beavatkozás feltérképezésének módosításával azonosították az elhízás módosítható magatartás-meghatározóit, amelyben azonosították a változás elméleti és elméleti akadályait és elősegítőit, és kifejezetten tükröződtek a konkrét és gyakorlati beavatkozásban. 14 háziorvos rövid, megoldáson alapuló megközelítést 10 alkalmazott a megfelelő egészséges életmódra vonatkozó célok kitűzéséhez és rögzítéséhez a családdal, amelyet egy 12 éves olvasási szinten megtervezett és korábban kísérleti jellegű, személyes, 20 oldalas "családi mappa" segített. Ez hét tematikus lapot tartalmazott, amelyek mindegyike a túlsúly csökkentéséhez szükséges magatartásváltozás egy területére összpontosított, és tartalmazta az alátámasztó bizonyítékok rövid összefoglalását, a modellezett problémamegoldást és egyéb javaslatokat az egyes célok elérésére.

Beavatkozás kézbesítése

A beavatkozó családokat telefonon értesítették és segítették az első orvos kinevezésében. Ezt a megbeszélést megelőzően a LEAP csapata személyre szabott beavatkozási anyagokat adott a háziorvosnak a gyermek számára, a BMI-t, valamint kétoldalas összefoglalót a szülői válaszokról az alapszintű kérdőívből a jelenlegi táplálkozásról, a fizikai aktivitási szokásokról és a gyermek súlyállapotával kapcsolatos aggályokról. A szülőket felkérték, hogy vegyenek részt egy konzultáción 12 héten keresztül. A háziorvosok nem mérlegelték és nem mérték a gyermekeket e látogatások során, mert a beavatkozás a súlyváltozás helyett a viselkedés megváltoztatására összpontosított. A látogatás dátumát, a tárgyalt tartalmat és a megkötött szerződéseket a LEAP formában rögzítették a gyermek egészségügyi nyilvántartásában. Ha a LEAP-on kívül is voltak látogatások (pl. Akut gondozási konzultációk), az orvost arra is kérték, hogy röviden támogassa és erősítse az összes korábban tárgyalt stratégiát.

Intézkedések

Az utánkövetést 6 és 12 hónapra tervezték az ismételt antropometria randomizálása, valamint a szülők és gyermekek kérdőívének kitöltése után. Az eredmény elsődleges mértéke a BMI (kg/m 2) volt, amelyet képzett kutatók mértek szabványos protokollok és berendezések segítségével. A BMI-eredmények a pontszámok alapján az életkorra vonatkozó nemspecifikus BMI-növekedési táblázatok segítségével kerülnek beszámolásra az USA Centers for Disease Control (CDC) 2000, 15 szerint, amelyek a vizsgálat kezdete után széles körben elterjedtek.

A társadalmi-gazdasági státuszt (SES) az irányítószám szerint rendelték az ausztrál statisztikai hivatal (SEIFA) alapján végzett népszámlálás társadalmi-gazdasági mutatóiból a relatív társadalmi-gazdasági hátrányok indexe alapján (átlag 1000, sd 100). 19.

A beavatkozási költségeket és az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét az egészségügyi ellátás szempontjából értékelték, és 2003-ban ausztrál dollárra számolták. A kutatócsoport és a beavatkozási és kontrollcsaládok háziorvosi látogatásainak ellenőrzése során rögzítette a LEAP beavatkozás biztosításához szükséges erőforrásokat. Az erőforrások felhasználását a megfelelő fizetési skálák, az utazási juttatások és a Medicare díjtáblázat alapján értékelték. 20

Minta nagysága

Az ilyen súlyú és életkorú gyermekek BMI rövid távú népességnövekedési adatai nem állnak rendelkezésre. Arra számítottunk, hogy a beavatkozás 12 hónap alatt csökkenti a BMI növekedését 0, 8-ról 0, 4, 4 kg/m 2 -re. Becsültük meg a BMI s változását 0, 8-ra az sd 1, 7 alapján, a HOYVS 3 vizsgálat egyetlen hullámából származó, túlsúlyos és elhízott 5–10 éves gyermekek adatainak felhasználásával, és 0, 9 éves korrelációjával. az angol tanulmányból nyert BMI-ben. 21 Kiszámítottuk, hogy ha kétfarkú 5% -os szignifikancia szinten 80% esélyünk van az átlagos BMI csökkenésének kimutatására a beavatkozási csoportban a +0,4 kg/m 2 felére, akkor a tesztcsoport mindegyikében 63 résztvevő volt csoportokra lenne szükség. A 20% -os kopás tekintetében mindegyik csoportban 79-re koncentráltunk.

Statisztikai analízis

A szöveg egészében 22 STATA 9.0 statisztikai csomagot használtunk. Valamennyi változó pontosságát, hiányzó értékeit és eloszlásának alkalmasságát ellenőriztük a javasolt elemzésekhez. A tesztfegyverek összehasonlítása a kezelési szándék elvén alapult. Az elemzéshez véletlenszerű effektusú 23 véletlenszerű regressziós módszert alkalmaztunk, hogy lehetővé tegyük a korrelációt a résztvevők válaszai között, amelyeket ugyanaz a háziorvos látott. Kiigazítás nélküli és módosított elemzéseket is végeztünk. Valamennyi összehasonlítást a társadalmi-gazdasági helyzethez igazítottuk (a SEIFA pontszám felhasználásával). 19 Minden összehasonlítást életkor és nem szerint korrigáltunk, kivéve a BMI z-pontszámot, amelyhez az életkor és a nem már ki van igazítva. Az elemzéseket a kiindulási eredményekhez igazítottuk, kivéve azokat az intézkedéseket, amelyeket a gyermekek jelentettek, és amelyeket nem a kiinduláskor gyűjtöttek.

Mivel az eredmények egy része aszimmetrikus volt, a véletlenszerű effektus modellek eredményeit a torzított korrigált bootstrap (CI) konfidencia intervallumokkal korrigálták az elfogultságra korrigálva. 24 Mivel a random effekt modellek Wald-alapú CI-i lényegében megegyeztek a bootstrap modellekével, az első.

az eredmény

Az 1. táblázat bemutatja a gyermekek alapvető jellemzőit, amelyek összehasonlíthatók voltak a kísérleti csoportok között, azzal a különbséggel, hogy a magasabb intervenciós csoportokat jobban képviselik a magasabb társadalmi-gazdasági csoportok. A részt vevő gyakorlatok helyszíne a szocio-demográfiai spektrumot fedte le, az átlagos gyakorlat az 50. centile közelében (90 centiltől kezdve) a Relatív társadalmi-gazdasági hátrányok indexéig mozgott. 19.

Asztal teljes méretben

Az 1. ábra a résztvevők áramlását mutatja a teszt során. Bár a résztvevőket 6 és 12 hónappal a randomizálás után próbáltuk látni, az átlagos követési idő valójában 9, 1 hónap (sd 0, 9) (ezentúl 9 hónapos követésként számolt be) és 15, 0 hónap (sd 1, 6) („15 hónapos utánkövetés”). Az intervenciós csoportban kilenc (11%) és a kontroll csoportban egy (1%) alany 9 hónap után nem került felkeresésre. A követés következtében 9 hónap után elvesztett veszteségek valamivel súlyosabbak voltak (20, 8 vs. 20, 2 kg/m 2), és a kiindulási értéknél alacsonyabb volt az átlagos átlagos pedsQL-nevelési pontszám (69, 0 vs. 77, 5). mint amelyek megmaradtak, de a többi alapvető jellemző hasonló volt. Az intervenciós csoportban összesen 12 (15%) alany és a kontroll csoportban öt (6%) alany nem látogatott meg 15 hónap elteltével. A kérdőív megtérülési rátája 85% és 82% volt 9 és 15 hónap után. Mivel szükségük volt egy 4 napos étkezési és aktivitási napló kitöltésére, hiányoztak a napi fizikai aktivitásra és a napi táplálkozási eredményekre vonatkozó alapvető adatok (lásd a 2. táblázatot).

Résztvevő folyamatábra a BMI és RCT felméréshez.

Teljes méretű kép

Asztal teljes méretben

Elsődleges eredmény (BMI)

A 2. táblázat az eredmények kiigazítatlan és kiigazított összehasonlítását mutatja be az intervenciós és a kontroll karok között. 9 hónap elteltével az intervenciós csoport korrigált BMI-je 0,2 kg/m2-rel alacsonyabb volt, mint a kontroll csoportban (95% CI: -0,6, 0, 1; P = 0,25), és a BMI relatív csökkenése -0,2 kg volt/m2 .09 az alapvonaltól (95% CI: -0,20, 0,02; P = 0,12). 15 hónap elteltével nem volt különbség az intervenciós csoport korrigált BMI-jében a kontroll csoporthoz képest (95% CI:, 0, 5, 0, 5; P = 1,00), és a relatív, 0,03 BMI a a kiindulási értéktől (95% CI: -0,17, 0,10; P = 0,62).

Másodlagos kimenetek

A kontrollokhoz képest az intervenciós csoport a táplálkozási pontszám jelentős javulását mutatta, amely 15 hónap után is fennmaradt. Ennek oka a magas zsírtartalmú zsírtartalom csökkenése, valamint az alacsony zsírtartalmú tej és víz fogyasztásának növekedése volt az intervenciós családokban. A kiigazított elemzések szerint a tanítás utáni idő kismértékű, bár fenntarthatatlan növekedése volt a közepes intenzitású fizikai aktivitásra fordított százalékos arányban, 9 hónapos beavatkozási gyermekek után, és gyenge bizonyíték a gyermekek napi fizikai aktivitásának javulására. beavatkozási kar, amelyet 15 hónap után fenntartottak. Kevés bizonyíték van arra, hogy a szülők és gyermekek a gyermek egészségi állapota, valamint a gyermek elégedettsége és megjelenése/jellemzői miatt ártalmat vagy hasznot eredményeznének.

Az intervenciós kar 82 gyermekéből 34 (41%) vett részt mind a négy ülésen. Tizenhét (21%), 14 (17%), 14 (17%) és három (4%) gyermek vett részt három, kettõ, egy és egy háziorvosi LEAP foglalkozáson sem. A háziorvosi nyilvántartások ellenőrzése a lehetséges szennyeződés mértékének (azaz a súlymegbeszélésben való részvétel) felmérése érdekében minimális szennyezettséget mutatott. 9 Mind a 34 befogadott háziorvost az egész tanulmányi időszak alatt őrizetbe vették, és mindannyiuknak lehetősége volt beavatkozni.

Egészségügyi költségek

A 34 háziorvos számára a LEAP-beavatkozás (képzés és anyagok) biztosításának költsége 57 812 AUD volt. Az egészségügyi ellátás teljes költsége gyermek beavatkozásonként 873 AUD, kontrollonként 64 AUD volt, ami 809 AUD különbséget jelent. A LEAP háziorvosai azonban kisszámú gyermek számára biztosítottak mesterséges beavatkozást (háziorvosonként 2, 4). A LEAP-hoz kapcsolódó további egészségügyi költségek csökkennének, ha háziorvosonként több gyermeknek biztosítanák a beavatkozást, például 196 dollárra, ha minden háziorvos 30 gyermeket kezelne.

vita

Tudomásunk szerint ez a rövid, családalapú beavatkozás az első jelentett MDG megközelítés a másodlagos prevenciótól kezdve a gyermekkori túlsúlyig alapellátásban. Bár az intervenciós csoportba tartozó szülők a gyermekek táplálkozási pontszámainak tartós javulásáról számoltak be, a BMI nem volt tartós javulás.

A tanulmány erősségei közé tartozik a randomizált felépítés, a családok és a háziorvosi gyakorlatok erőteljes felvétele, amelyek meghaladják a társadalmi-gazdasági helyzetet, az egy évnél hosszabb nyomon követés és a magas megtartási arány. Mivel azonban háziorvosaink egy kiválasztott önkéntes csoport voltak, nem tudjuk általánosítani az összes háziorvos magas részvételét és megtartását.

Döntő fontosságú annak meghatározása, hogy az alapellátás hatékony környezet lehet-e a túlsúlyos gyermekeket célzó másodlagos megelőzési erőfeszítésekhez az általános iskolákban, mivel számos országban nem állnak rendelkezésre további szolgáltatások a fogyatékkal élő gyermekek nagy száma számára. E kísérlet alapján azonban nem javasoljuk, hogy a háziorvosok tömör megoldásorientált viselkedési stratégiákat fogadjanak el erre a célra. Tekintettel a gyermekkori elhízás-járvány politikai és egészségügyi jelentőségére, azt javasoljuk, hogy megérett az idő egy alapellátási tanulmányok tervezett sorozatára, valószínűleg egy jövőbeli nemzetközi metaanalízis égisze alatt, amely összetevőket (pl. Intenzitás/időtartam) változik. egyéni, általános orvosi kezelés és egészségügyi ellátás, valamint pl. didaktikai vs. motivációs interjú) szisztematikusan és hatékonyan tesztelhető.