MUDr. Igor MARTULIAK, orvos Pavol SCHVARCZ
Multidiszciplináris központ a fájdalom vizsgálatára és kezelésére, NsP F.D. Roosevelta, Besztercebánya
Valóban átfogó megközelítésre van szükség egy olyan súlyos probléma kezelésére, mint a fejfájás. Ezért a terápia az algeziológus szoros együttműködésén alapul, számos különféle klinikai és paraklinikai terület szakemberével. Különösen neurológus, fizikus, belgyógyász, aneszteziológus, ortopéd, gyermekorvos, klinikai farmakológus, klinikai pszichológus, pszichiáter, radiológus és még sokan mások. A sikeres terápia alapvetően átfogó diagnózison és multidiszciplináris megközelítést alkalmazó átfogó kezelésen alapul.
A terápiás eljárásokat fel lehet osztani farmakológiai és nem farmakológiai módszerekre, amelyeket a betegség természetének megfelelően egymással kombinálva alkalmaznak. A fájdalomközpontunkban alkalmazott farmakológiai eljárások közül a fájdalomcsillapítók és az adjuvánsok széles skáláját alkalmazzuk, gyakorlatilag az összes lehetséges beadási móddal: orális, perrektális, transzmukozális, valamint epidurális szubkután, epidurális, centrifugálás katéter segítségével. Elvileg a krónikus fájdalom kezelésében kerüljük a gyógyszerek ismételt intramuszkuláris beadását.
A legtöbb fejfájásos beteg ideggyógyásztól érkezik ambuláns klinikánkra, a fejfájás megállapított diagnózisával és az eddig alkalmazott gyógyszerek kudarcával. Minden olyan beteget elküldünk erre a vizsgálatra, akit még egy neurológus nem vizsgált meg, vagy kiegészítünk más klinikai és kiegészítő vizsgálatokat.
BAN BEN a racionális általános alapelvei krónikus fájdalom farmakológiai kezelése az IASP (International Society for the Study of Pain) ajánlása az ún "Fájdalomcsillapító létra". Három fokozata van - a fájdalom intenzitása szerint. Mindegyik szakaszra jellemző a fájdalomcsillapítók és az adjuvánsok logikus alkalmazása különféle céltudatos kombinációkban. A fájdalomcsillapító létra első szakaszában - azaz alacsony intenzitású fájdalom esetén - nem opiátus fájdalomcsillapítókat alkalmaznak. Alapvetően fájdalomcsillapítók - lázcsillapítók (ciklooxigenáz-gátlók), amelyek a periférián és a központban hatnak (CNS). A leggyakrabban használtak:
- anilin: Paralen, Panadol uram.
- NSAR: Diklofenak, Indometacin, Ketonal, Naprosyn.
- pirazolonok: metamizol - Novalgin, Quarelin
- KAS és származékai: csak kombinált készítmények (ritkábban), vagy ezek kombinációi (nem egy csoport keretein belül!) És adjuvánsokkal.
Ha a fájdalomcsillapítás gyenge vagy a fájdalom előrehalad, akkor a II. fokú "fájdalomcsillapító létra", ahol már a gyenge opiátok dominálnak:
- tramadol (Tramal) cps, supp, gtt., inj.
- pentazocin (Fortral) tbl., injekció.
- dihidrokodein (DHC Continus) tbl.
- piritramid (Dipidolor) inj. + kombinációjuk nem opiát fájdalomcsillapítókkal és adjuvánsokkal. Tilidine (Valoron) gtt. és petidin (Dolzin) gtt., inj. egyre kevésbé használják mellékhatásaikra.
Ha a fájdalomcsillapítás gyenge vagy a fájdalom előrehalad, akkor a III. fokú "fájdalomcsillapító létra". Ebben az erős opiátok (kábítószerek, anodin) dominálnak, különösen:
- morfin amp., tob., supp., gtt, (retardált formák - MST Continus, Slovalgin tbl.)
- buprenorfin (Témic) sublingv. tbl., amp.
- fentanil és származékai (fentanil, Sufenta, Rapifen, amp., „FNT lollypop” külföldön gyermekek premedikációjára, Duragesic tapasz akár 72 órás fájdalomcsillapításra). + kombináció nem opiát fájdalomcsillapítókkal és adjuvánsokkal. Ezeket a készítményeket azonban csak kivételesen alkalmazzák fejfájásban.
Soha ne kombináljon 2 opiátot egyszerre .
A fájdalomcsillapítók mellett gyakran krónikus fájdalommal járó betegnek is beadandó adjuváns gyógyszerek, koanalgetikának is nevezik. Feladatuk elsősorban a fájdalomhoz vezető betegség állapotának kiváltó pillanatának közvetlen fellépése, de a fájdalomcsillapítók fájdalomcsillapító hatásának felerősítése, a beteg pszichéjének befolyásolása és a fájdalomcsillapító alkalmazás mellékhatásainak megszüntetése is. Az adjuvánsok közül a krónikus fájdalom kezelésében a leggyakoribb:
| antidepresszáns | - Amitriptilin, Lexaurin. |
| neuroleptikumok | - Tisercin, Fevarin. |
| benzodiazepinek | - Diazepam, Rudotel. |
| görcsoldók | - Biston, Tegretol. |
| izomlazítók | - Dorziflex, Baclofen, Sirdalud. |
| lazaság | - Lafinol, glicerin, széna levél. |
| antiemetikumok | - Torecan, Cerucal, Zofran. |
| helyi érzéstelenítők | - Ultracain, Mesocain, Marcain. |
| kortikoszteroidok | - Diprophos, hidrokortizon, Dexason. |
A fejfájás kezelésében a helyzet részben eltér ettől a szokásos farmakológiai eljárástól. Krónikus fejfájás esetén a fájdalomcsillapítók csak tüneti gyógyszerek, amelyek kiküszöbölik a fájdalom érzékelését, az ok-okozati kezelést gyakran az ún. adjuvánsok (antimigrén gyógyszerek, adrenerg receptor blokkolók, kalcium blokkolók, pszichotrop gyógyszerek, relaxánsok), amelyek hatással vannak a fájdalom okára.
Szívesen alkalmazzuk a nem opiás fájdalomcsillapító Novalgin (metamizol-nátrium) járóbeteg-rendelőnkben fejfájás esetén. A perifériás szövetekben és a központi idegrendszerben a prosztaglandinok szintézisére gyakorolt közvetlen hatásával nemcsak hatékonyan befolyásolhatja a fájdalom érzékelését, hanem gyakran megszünteti a fejfájás okát is. Injekciózása i.m. a járóbeteg-rendelőben akut fejfájás és hirtelen migrénes rohamok, de dysmenorrhoea és lumbag esetén is, i.v. infúzió az ágyon korábban krónikus fejfájás, valamint krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, VAS, LIS, műtét utáni fájdalom stb. A Novalgin i.m. alkalmazására való áttéréssel akut fejfájás és migrénes rohamok esetén teljesen elhagytuk az opiátok és az ergot készítmények alkalmazását. A Novalgin tabletták formájában korábban krónikus fejfájás esetén adódik - főleg vertebrogén, gyulladásos és érrendszeri etiológiában. Tapasztalataink szerint mind akut, mind krónikus fájdalomra alkalmas - meglehetősen enyhe és közepes, adjuvánsokkal kombinációja megfelelő és előnyös, mérsékelt fájdalom esetén javasoljuk azonnal 1 g (2 tabletta) 1 adagban történő beadását. dózis.
A krónikus fájdalom kezelésének is fontos részét képezik aneszteziológiai eljárások (helyi érzéstelenítő alkalmazása). Főleg technikákat alkalmazunk:
- helyi: - spray-k (fájdalomhelyek, paravertebralis, temporomandibularis méhnyak stb.)
- regionális: - idegtömbök (pl. occipitalis ideg, punctum nervorum cervic.) - plexus blokkok (brachialis)
- csábító: - gerinc - epidurális
- szimpatikus (neurolitikus) - a plexus coeliacus lízise - a plexus lumbalis lízise, egyszeri vagy hosszú távú (katéter behelyezésével).
A fejfájás kezelésében leggyakrabban helyi és regionális technikákat alkalmaznak a helyi érzéstelenítők és fájdalomcsillapítók alkalmazására.
A krónikus fájdalmas állapotok kezelésében nagy külön terület áll az ún. nem farmakológiai eljárások. Használatuk nélkül ezen állapotok kezelése sokszor csak tüneti és ezáltal hatástalan lenne. Ezért ismerni kell a nem farmakológiai kezelések növekvő körét, és azokat széles körben alkalmazni kell a gyógyszerek alkalmazásával kombinálva. Csak így biztosítható a valóban átfogó kezelés.
Ezeket a fájdalomközpontunkban használják nem farmakológiai eljárások:
Betegpopuláció: Évente a központunkban kezelt 647 új beteg 87% -ának volt jóindulatú fájdalma, ebből 7,3% -nak krónikus fejfájása és migrénje volt:
- VAS 40,7%
- LIS 18,6%
- fejfájás 7,8% (83 pac.)
- ízületi fájdalom 7,3%
- enthesopathia 5,3%
- algodystroph. vki 4,8%
- iszkémiás vki. 2,2%
- krónika. hasnyálmirigy-gyulladás 1,2%
- egyéb fájdalom 3,8%
A mintában szereplő összes beteg száma 83 volt, ebből 67 nő (80,8%) és 16 férfi (19,2%), átlagos életkoruk: nőknél 38,7 év (89-8) és férfiaknál 45,2 év (80- 9.).
Cefalea - eloszlás a diagnózisok szerint:
| nők | férfiak | együtt | |
| cervicocranialgia | 44. | 4 | 48 (57,8%) |
| migrén | 12. | 2 | 14 (16,9%) |
| szúrás utáni fájdalom | 4 | 7 | 11 (16,1%) |
| traumás fájdalom | 3 | 2 | 5 (6,2%) |
| vazomotoros fejfájás | 2 | 1 | 3 (3,6%) |
| fejfájás orrmelléküreg-gyulladásban | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
| TMK fájdalom | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
A fájdalom időtartama:
| pac. fájdalommal: | nők | férfiak | együtt |
| akut | 11. | 9. | 20 (24,1%) |
| krónikus | 56 | 7 | 63 (75,9%) |
Az átlagos időtartam 7,45 év, a maximális időtartam 40 év volt.
Akut fejfájás - csak néhány napig tartó fájdalom:
| szúrás utáni fájdalom | 11 beteg |
| traumás fájdalom | 4 beteg |
| cervicocranialgia | 3 beteg. |
| migrén (roham) | 1 beteg |
| fájdalom a TMK-tól | 1 beteg |
A fájdalomcsillapítókat 41 pac. (49,4%): NSAR - 19, metamizol - 19, tramadol - 7, KAS - 6, paracetamol - 5
Adjuvánsokat 24 betegnél (28,9%) adtunk be: pszichotrop gyógyszerek - 17, relaxánsok -10, mezokain - 5. Kétszer vezettünk be epidurális tekercset és 1 x injekciót n. Az occipitalis 36 fő beteg nem kapott farmakológiai kezelést (43,9%).
Nem farmakológiai eljárásokat 79 betegnél (96,7%) végeztek, nevezetesen: Rebox - 77pac., Rehabilitáció - 25pak., Homeopátia - 15pak., Akupunktúra - 12pak., Vákuumterápia (bankok) - 9 beteg. Minden beteg autogén tréninget végzett a célzott relaxációra.
Ennek a kezelésnek a hatását egy 4 pontos minősítési skála segítségével értékeltük: V.R.S. (verbális minősítési skála), a kezelés hatását a betegek a következők szerint értékelték: I. fokozat = nincs probléma, II. = lényeges javulás, III. = enyhe javulás, IV. = nincs javulás. A kezelés kívánt hatása az I. vagy a II.
A kezelés hatásának értékelése:
krónikus fejfájás: (63 pac.):
hasizmok száma 29 18 11 5
pac. % 46,0 28,6 17,5 7,9
értékelés 74,6% 25,4%
akut fejfájás: (20 pac.):
hasizmok száma 15 2 1 2.
pac. % 75 10 5 10
értékelés 85% 15%
a kezelés hatásának összehasonlítása a betegek teljes csoportjában (83):
akut fejfájás 85% 15%
krónikus fejfájás 74,6% 25,4%
egész csoport 79,8% 20,2%
Ezek az adatok többek között arra utalnak, hogy a hagyományos farmakológiai kezeléssel szemben ellenálló krónikus fejfájás és migrén jelentősen javítható egy átfogó kezelési megközelítéssel, a farmakológiai és a nem farmakológiai eljárások megfelelő kombinációjának alkalmazásával.
Az elmúlt években fiatalabb korban nőtt a fejfájás eseteinek száma. Betegcsoportunkban krónikus fejfájással rendelkező betegek voltak:
- 10 évig: 4 pac. (4,8%)
- 18 évig: 9 pac. (10,8%)
- 30 évig: 18 pac. (21,7%)
Ezen esetek túlnyomó többségében a fejfájás oka pszichogén volt, különösen az iskoláskorú gyermekeknél. Jól reagáltak a gyermekpszichológus megfelelő pszichoterápiájára. Azok a betegek, akiknél ambuláns kezeléssel nem tudtuk kezelni az állapotot, kórházi kezelésre felvettük osztályunkat. 9 beteg volt: 6 cervicocranialgiás, 2 traumás fejfájásos és 1 migrénes beteg. A kezelés hatása ebben a csoportban szignifikánsan rosszabb volt az egész csoporthoz képest: I. + II.: 23%, III. Szint + IV.: 77%.