A WHO definíciója szerint a sterilitás olyan állapotra utal, amelyben a pár rendszeres nemi közösülés során (heti 2-3 alkalommal) egy éven belül nem fogamzódik. A sterilitás prevalenciája jelenleg 10 és 15% között van (1). A cikk áttekintést nyújt a termékenységi rendellenességekkel kapcsolatos leggyakoribb endokrinopátiákról.
A hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely megfelelő működése előfeltétele a szabályos ovulációs ciklusnak, a későbbi megtermékenyítés lehetőségével. Az agyalapi mirigy és a petefészek rendellenességei mellett az anovulációt a pajzsmirigy diszfunkciója, valamint a mellékvese diszfunkciója is okozhatja. A nőknél az ovulációs diszfunkció a sterilitás leggyakoribb oka.
Az agyalapi mirigy rendellenességei
Hyperprolactinemia
A hiperprofilaktinémia a leggyakoribb agyalapi mirigy endokrinopátia. A prolaktin koncentrációja az emberi testben nagyon változó, és könnyen reagál az endo- és exogén jellegű különféle helyzetekre. Az élettanilag megnövekedett prolaktint alvás közben, étkezés után, de hipoglikémia alatt, a mellbimbók stimulálása után, nemi közösülés, terhesség és szoptatás alatt is kimutatják. A prolaktin a testmozgás és a stressz során is növekszik.
Számos gyógyszer alkalmazása csökkentheti a dopamin szekrécióját és az azt követő hiperprolaktinémiát. Ezért a prolaktinszint egyetlen emelkedése nem jelezheti a patológiát. A prolaktin normának 2,5-szeresét meghaladó növekedését klinikailag jelentősnek tekintik. A kóros hiperprolaktinémia leggyakoribb oka az agyalapi mirigy daganata. Az ezen a területen található összes daganat körülbelül 40% -a prolaktinoma (2). Ezek prolaktint termelő adenomák. Ezek szinte mindig jóindulatú daganatok. Megkülönböztetünk mikroroadenomákat (kevesebb, mint 10 mm) és macroadenomákat (több mint 10 mm). A mikroprolaktinómákat diagnosztizálják leggyakrabban a fogamzóképes korú nőknél, mivel ezek menstruációs rendellenességeket és ezzel összefüggő termékenységi rendellenességeket okoznak. A prolaktinómák mérete többnyire korrelál a megnövekedett prolaktin értékeivel. A hiperprolaktinémiát a hipotalamusz-hipofízis régió tágulási folyamatai is okozzák, amelyek összenyomják az agyalapi mirigy szárát, és ezzel blokkolják a dopaminellátást.
A prolaktin növekedése gyakori olyan endokrinopátiákban, mint a hiper- vagy hipotireózis és a hiperandrogén szindróma. Egyéb okok lehetnek a gyulladásos és granulomatosus betegségek (pl. TBC, szarkoidózis), krónikus veseelégtelenség, májcirrhosis, az elülső hasfal érintettsége (pl. Herpes zoster, dermatitis). Klinikailag a nők prolaktinszintjének emelkedése leggyakrabban menstruációs rendellenességekben (luteális fázis rendellenességek, szabálytalan ovuláció vagy anovuláció, oligomenorrhoea-amenorrhoea és a kapcsolódó sterilitás) nyilvánul meg. (1) Egy másik tünet a galactorrhoea, amely a betegek körülbelül egyharmadánál jelentkezik. A nők másodlagos ösztrogénhiánya atrophiás hüvelyi nyálkahártyával járó dyspareuniát okozhat. A hiperprolaktinémia gyakran előfordul visszatérő abortuszokban.
A diagnózis alapja a prolaktin szint meghatározása - a gyűjtés fenntartott standard körülményei között. A vénás vért legkorábban az ébredés után egy-két órával kell levenni, legkorábban étkezés után egy órával. A gyűjtést megelőzően meg kell szüntetni a mellbimbókkal való érintkezést, és a beteget nem szabad kitenni stresszes helyzeteknek. A prolaktin referenciaértékei kismértékben változhatnak a különböző laboratóriumok között, 3-30 ng/ml-t tekintenek normálisnak a nők prolaktinszintje szempontjából. Enyhe hiperprolaktinémia esetén ajánlott javasolni, hogy a beteg vegyen kontrollmintát, vagy vegyen két-három mintát 20-30 percenként. A magas prolaktinszinttel rendelkező nők diagnosztikai folyamatának elengedhetetlen része képalkotó módszer - CT, agyi MRI, ugyanakkor meg kell vizsgálni a kerületet és a szem hátterét.
Általában a hiperprolaktinémia kezelése javallt, ha klinikai tünetek vannak jelen. A kezelést minden macroadenomában szenvedő betegnek és a legtöbb microadenomában szenvedő betegnek szüksége van. Egyes szerzők szerint a mikroroadenoma kezelésére csak akkor van szükség, ha sterilitást, jelentős galactorrhoea-t vagy elhúzódó hipogonadizmust okoz (1). Meddőséggel kezelt nőknél a kezelést kissé megemelkedett prolaktinszint mellett is meg lehet kezdeni. Konzervatív terápia - a választott gyógyszer dopaminerg agonisták (bromokriptin, tergurit, kabergolin). A gyakori mellékhatások, például émelygés, hányás, fejfájás, szédülés és mások miatt, a terápiát a lefekvéskor beadható minimális hatásos adagtól kell kezdeni. A steril betegek terápiájának sikerességének kritériuma a menstruációs ciklus és az ovuláció helyreállítása, miközben nem szükséges a prolaktinszint teljes normalizálására törekedni. A műtéti terápiát a gyógyszeres terápiával szemben rezisztens daganatok, a tartós vízumkárosodás és a rosszindulatú prolaktinómák jelzik.
Sheehan-szindróma
A peripartum vagy a szülés utáni vérzés és sokk kapcsán fordul elő, amikor az agyalapi mirigy szöveti ischaemia jelentkezik. Klinikailag ez a szindróma a laktáció elégtelenségében, a haj elvesztésében és a későbbi másodlagos amenorrhoában nyilvánul meg. Egyéb tünetek: hipotenzió, fáradtság, energiaveszteség és a reflexek lelassulása. A létrehozott hiány hormonpótló terápiája terápiásan lehetséges (3).
Pajzsmirigy diszfunkció
Ezek a leggyakoribb endokrinopátiák a felnőtt lakosság körében. A legtöbb pajzsmirigybetegség reproduktív korú nőknél fordul elő. A pajzsmirigy működésének rendellenességei szorosan összefüggenek a szteroid anyagcserével, ami befolyásolhatja a menstruációs ciklust és a termékenységet (3).
Pajzsmirigy alulműködés
A pajzsmirigy alulműködés elsődleges és másodlagos. Az elsődleges hypothyreosis a leggyakoribb változat, ebben az esetben maga a pajzsmirigy, akár autoimmun, akár fertőző alapon. Autoimmun pajzsmirigy-betegségek előfordulhatnak autoimmun korai petefészek-elégtelenséggel kombinálva, beleértve az autoimmun poliglandularis szindróma valamilyen formáját (pl. 1-es típusú diabetes mellitus, Addison-kór). (3) A másodlagos hypothyreosis oka a TSH elégtelen termelődése az agyalapi mirigyben, amely többnyire a panhypopituitarism részeként fordul elő.
A hypothyreosis tipikus klinikai megnyilvánulása a fáradtság, a pszichomotoros ütem lassulása, bradycardia, székrekedés, érdes bőr, myxedema, a reflexek lelassulása. Termékeny nőknél gyakran fordulnak elő menstruációs rendellenességek, amelyeket leggyakrabban oligomenorrhoea fejez ki. Ezt az esetek körülbelül 42% -ában írják le (4). Találkozhatunk amenorrhea-val, de paradox módon az anovulációs ciklusok során az endometrium hiperpláziája miatt gyakori vérzéssel is járhat a polymenorrhoea vagy a menorrhagia értelmében. A ciklus luteális szakaszának rendellenességei szintén gyakoriak. A súlyos hypothyreosis gyakran anovulációval jár, az enyhébb formák inkább luteális elégtelenséghez vezetnek. A kezeletlen hypothyreosis és a vetélés fokozott kockázatának kapcsolata szintén ismert, különösen az első trimeszterben.
A hypothyreosis diagnosztizálásakor az alapvető szűrővizsgálat a TSH szintjének meghatározása. Ezt a vizsgálatot általában minden meddőség miatt vizsgált betegnél elvégezzük. Megnövekedett érték esetén a beteget endokrinológushoz küldik, aki az fT3, fT4 és antithyroid antitestek további meghatározását javasolja. A hypothyreosis kezelése endokrinológus kezében van. A választott gyógyszer a szintetikus tiroxin. A terápia hatékonyságát a szérum TSH szintjének rendszeres meghatározásával kell ellenőrizni.
Thyrotoxicosis
Ezt az állapotot a pajzsmirigyhormonok feleslege okozza. A leggyakoribb ok a Graves-alapú betegség, a pajzsmirigyhormonok autoimmun túltermelése - hiperfunkcionális adenoma. Az uralkodó klinikai megnyilvánulás a megnövekedett anyagcsere (nyugtalanság, álmatlanság, fogyás, csökkent hőállóság, fokozott izzadás, myopathia, hepatopathia, osteoporosis). A termékenységi életkor megnyilvánulásai ismét a menstruációs ciklus rendellenességeihez kapcsolódnak, míg a betegeknél oligomenorrhoát vagy polimenorrhea-t találunk, az anovuláció gyakori.
A diagnózist a TSH csökkenése igazolja, az fT3 vagy az fT4 egyidejű növekedésével. Egy másik kísérő laboratóriumi megállapítás az SHBG növekedése, a plazma androgén koncentrációjának növekedése. A progeszteron átlagos koncentrációja a luteális fázisban csökkenhet.
A terápia gyógyszeres vagy műtéti. A tirosztatikumok jelentik a gyógyszeres kezelés alapját. A műtéti kezelést javallt a farmakológiai terápia sikertelensége vagy gyakori kiújulás esetén. Javasoljuk, hogy a beteg csak akkor tervezze meg a terhességet, ha a pajzsmirigyhormonok normalizálódtak. Rendszeres endokrinológiai vizsgálatokra van szükség a terhesség alatt.
Mellékvese rendellenességek
A mellékvesék, mint párosított endokrin mirigyek, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesék tengelyének fontos részét képezik. A szteroid hormonok (mineralokortikoidok, glükokortikoidok, androgének) a mellékvesekéregben termelődnek. Ezeknek a hormonoknak a termelését az agyalapi mirigy szabályozza, az ACTH révén. A hormontermelés és a szekréció folyamatainak integritását bármely szinten érintő rendellenességek anovulációs és termékenységi rendellenességekhez vezethetnek a nőknél. A mellékvesekéreg azon alapvető betegségei, amelyek hormonális egyensúlyhiányt okoznak a szteroid hormonok túlzott vagy elégtelen termelése és az azt követő reproduktív rendellenességek szempontjából, magukban foglalják a mellékvese kéreg-elégtelenséget (Addison-kór), a Cushing-szindrómát és a veleszületett mellékvese hiperpláziát.
Veleszületett mellékvese hiperplázia
A szteroid hormonok szintézisében részt vevő enzimek hiánya okozza. A betegség a kortizol és az aldoszteron hormonok termelésének zavarait eredményezi - a prekurzorok kórosan megnövekedett termelésével - az enzim blokkolása előtt. Az esetek 90% -ában 21-hidroxilázhiba van jelen (3). A legtöbb szerző jelenleg a betegség két alapvető formáját különbözteti meg, nevezetesen a veleszületett mellékvese hiperpláziát és a későn beállított formát.
Veleszületett mellékvese hiperplázia (CAH) - klasszikus forma
Születés előtt klinikailag a külső nemi szervek virilizációjával nyilvánul meg. Az enzimhiba megnyilvánulhat a glükokortikoid és egyben mineralokortikoid sorozatban. Az eredmény a kortizol és az aldoszteron termelésének csökkenése. Másodszor, az ACTH-szekréció fokozódik. Ez a progeszteron, a 17-OH-progeszteron és az androgének hatalmas felhalmozódásához vezet, ami a külső nemi szervek virilizációját okozza (női pszeudohermaphroditizmus). Ha a CAH-t nem kezelik, a virilizáció postnatálisan folytatódik. A növekedési rések idő előtti lezárása következik be, és a betegek rövidek (3). Koraszülött pubertás alakulhat ki. Találunk hirsutizmust, pattanásokat. Ezeknek a betegeknek a menstruációs ciklusa rendszertelen, általában oligo- és amenorrhoea alakul ki. A laboratóriumi diagnosztika alapja a 17-OH-progeszteron meghatározása a szérumban vagy a vizeletben. Alacsony kortizol-, emelkedett tesztoszteron- és androszténdion-szintet is találunk. Az aldoszteronszint változatlan maradhat vagy csökkenhet. Nem egyértelmű esetekben lehetőség van az ACTH stimulációs teszt alkalmazására (stimuláció után a 17-OH - progeszteron koncentrációja nő). Az újszülöttek kötelező szűrését a Szlovák Köztársaságban végzik a betegség kizárása érdekében.
Késői halmaz - nem klasszikus forma
A klinikai megnyilvánulások posztpubertálisan kezdődnek. A betegség ezen formája a leggyakoribb. A megnyilvánulások gyermekkorban és serdülőkorban kezdődnek, végül a betegség csak kriptogén formában fordulhat elő, és a menstruációs ciklus és a termékenység zavaraiban nyilvánulhat meg. Ebben a formában nem találunk rendellenességeket a mineralokortikoid vonalon. A klinikai megnyilvánulásokat a pattanások, a hirsutizmus, a megnagyobbodott csikló, a menstruációs rendellenességek, az anovuláció uralják. A klasszikus formával ellentétben a 17-OH koncentrációja általában-
-progeszteron normális vagy csak kissé emelkedett. Az ACTH stimulációs teszt azonban kóros értékeket mutat. A terápia szintén helyettesíthető. A glükokortikoidok szükséges dózisa azonban alacsonyabb, mint a hagyományos formában.
Addison-kór
A mellékvese-kéreg-elégtelenség perifériás (elsődleges) formája (Addison-kór, hipokortikalizmus) olyan betegség, amely a mellékvesekéreg szteroid hormonjainak termelésében és szekréciójában kialakuló aránytalanságból származik. Jellemző a glükokortikoidok, mineralokortikoidok és androgének hiánya (hipoandrogenizmus). Ez az eltérés akkor jelentkezik, amikor a mellékvese kéregét közvetlenül befolyásolja egy kóros folyamat. A kéregkárosodást a legtöbb esetben autoimmun mellékvese-érintettség (80%), metasztatikus elváltozások, limfóma, mellékvese vérzés, amiloidózis, hemokromatózis, veleszületett mellékvese hiperplázia okozza (5).
Különböző módon diagnosztizáljuk a mellékvesekéreg daganatait, az elsődleges petefészek-elégtelenséget és más poliglanduláris szindrómákat. A betegség utánozhatja a hosszú távú glükokortikoid terápiát és a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely gyengülését. Helyettesítő terápia - glükokortikoidok alkalmazása a cirkadián ritmust utánzó dózisokban, mineralokortikoidok használata, ásványi anyag korrekció és androgénpótlás (5).
Cushing-szindróma
A női reproduktív funkciót fenyegető másik mellékvese betegség a Cushing-szindróma elsődleges (perifériás) formája. A Cushing-szindrómát a vér kortizolszintjének hosszú távú emelkedése okozza. A betegség leggyakoribb oka (az esetek 98% -a) egyoldalú kortizolt termelő mellékvese kéreg tumor. A Cushing-szindróma másik oka lehet a mellékvese kéregének bilaterális hiperpláziája, amikor a kéreg stimulálása, a kortizol hiperszekréciója és az azt követő hiperplázia, amelyet az ún. aberráns mellékvese kéreg receptorok (5). A jellegzetes klinikai megnyilvánulások közé tartozik a has, a nyak és az arc elhízása (bika nyaka és félhold), törékeny bőr, bőr hematoma és fertőzések, lila striák, artériás magas vérnyomás, csökkent glükóz tolerancia, fokozott inzulinrezisztencia és diabetes mellitus. Akne, hirsutizmus, sőt virilizáció is előfordulhat a jelenlegi androgén túltermelés következtében (kifejezettebb a rákos megbetegedéseknél). A keringő kortizol magas koncentrációja idővel csillapítja az ivarmirigy szabályozó tengelyét (hypogonadismus), ami a menstruációs ciklus másodlagos rendellenességeinek amenorrhea-t okoz (5.
A diagnózis a kortizol vizeletben történő vizsgálatát, annak cirkadián ritmusának figyelemmel kísérését követi (hiányzik az éjszakai csökkenés). A dexametazon szuppressziós teszt a kortizol szekréció visszacsatoló szabályozását teszteli. A plazma ACTH-koncentrációkat a differenciáldiagnózisban határozzuk meg. A tumor terápia műtéti (adrenalectomia). A bilaterális adrenalectomiát követően a betegek hipokortikálisak és egész életen át tartó szteroid-kiegészítéstől függenek. Megfelelő helyettesítő terápia mellett helyreáll a hormonális egyensúly, ezáltal a nő menstruációs ciklusa és termékenysége. Inoperábilis daganatok esetén a mitotán gyógyszeres terápia gátolja a szteroidogenezist (5).
Hiperandrogén szindróma (policisztás petefészek szindróma)
A HAS egy heterogén szindróma, amely klinikai megnyilvánulások sokféleségével, valamint endokrin és metabolikus rendellenességekkel nyilvánul meg. Ennek a szindrómának a meghatározása a múltban többször megváltozott. A PCOS-t az oligo- vagy amenorrhoea értelmében a menstruációs ciklus rendellenességeivel rendelkező androgének megnövekedett szintjeként határozzák meg. A hiperandrogenémia alatt a tesztoszteron, az androsztenedion vagy a DHEA, a DHEAS megnövekedett szintjét értjük.
A PCOS diagnózisát egy tipikus USG-kép támasztja alá, amelyet korábban 10 vagy több, 2-8 mm átmérőjű kisméretű tüsző jelenléteként határoztak meg, amelyek általában megnagyobbodott sztrómával kombinálva szubkapsulárisan rakódtak le. Jelenleg a petefészek hosszának átmérője, vastagsága és szélessége alapján meghatározva 25 vagy annál több tüsző vagy egy petefészek 10 ml feletti térfogatának megtalálása tekinthető a PCO képének (7) (1. ábra).
A 2003-ban Rotterdamban megállapított ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) diagnosztikai kritériumok szerint (8) a következő tünetek közül kettő elegendő a diagnózis felállításához:
- policisztás petefészkek,
- hyperandrogenemia vagy laboratóriumi hyperandrogenemia klinikai megnyilvánulásai,
- oligo- vagy anovuláció.
A PCOS a fogamzóképes nők egyik leggyakoribb endokrinopátiája. Az ESHRE szerint a prevalenciát 2 - 20% -ban állapítják meg.