A hemokoagulációs szűrés célja a véralvadási rendszer rendellenességeinek felderítése és a vérzési szövődmények okainak vagy kockázatának tisztázása. Gyakran jelzett vizsgálat, amelyet az orvosok különféle készletekben írnak fel, egyetlen paramétertől a teljes vizsgálatsorozatig. Ebben a cikkben az egyes tesztek informatív értékét és indikációjának kritériumait szeretném bemutatni.
Egy kis elméleti bevezetés
Az alvadási rendszer fő feladata, hogy a vért az érrendszeren belül tartsa. A vérzés megállításáért a hemosztázis rendszer felelős, amelynek 2 fázisa van.
1. Elsődleges vérzéscsillapítás
- Reflex érszűkület
- A vérlemezkék tapadása, aktiválása és összesítése
2. Másodlagos vérzéscsillapítás
- Hemokoaguláció
- A koaguláció gátlása
- Trombolízis és a sérült szövetek helyreállítása
A sérült ér érösszehúzódása alapvető reflex válasz, amelynek célja a vérveszteség csökkentése, a véráramlás lassítása és a vérzés végleges leállításának feltételei. A vérlemezkék a sérülés helyén tapadásuk révén (von Willebrand faktor részvételével) alkotják az ún. elsődleges vérzéscsillapító, amely tovább lassítja a vérszivárgást, és aktív felületet hoz létre, amelyen a hemokoaguláció aktiválódik, és a végleges vérrög bezárja a seb helyét.
Tehát a hemokoaguláció csak egy ilyen fázis. A rendszer egy viszonylag összetett struktúrából áll - olyan tényezők kaszkádja, amelyek kölcsönös aktiválódással fibrinrög kialakulásához vezetnek. A kis erek kisebb sérülései esetén néha csak az elsődleges vérzéscsillapítás elegendő a vérzés leállításához, anélkül, hogy aktiválnák az alvadási rendszert. A legtöbb sérüléshez azonban koagulációs rendszerre van szükség.
A hemokoaguláció folyamatát jelenleg két elmélet írja le.
1. Régebbi elmélet leírja a vérrög képződését a kaszkád egyes tényezőinek fokozatos aktiválása eredményeként. Az aktiválási módszer szerint két ágra oszlik - belső és külső, a vég pedig közös ág. A külső ágat a traumát követően felszabaduló szöveti tényező váltja ki (még a hemolízis után is gyulladásban és daganatokban fejeződik ki). A szöveti faktor a tromboplasztin és a foszfolipidek keveréke, és Ca 2+ jelenlétében aktiválja a VII-es faktort. A belső ág aktiválódik a kollagénnel és a foszfolipidekkel való érintkezés után, miután károsodott az érrendszeri endothelium folytonossága. A kaszkád prekallikreinnel és a XII faktorral kezdődik, a XI, IX, VIII és V. faktor fokozatosan aktiválódik. A Va faktor által felgyorsított Xa faktor aktiválja a protrombint, és a kapott trombin a fibrinogént fibrinné alakítja. Ez az elmélet egyértelműségével jobb képet ad a hemokoaguláció folyamatáról, de nem írja le pontosan a vérrög képződését megelőző tényleges eseményeket.
2. A legújabb elmélet jobban leírja a vérrögképződés egész folyamatát, mivel az in vivo zajlik. 3 fázisra oszlik, a VII faktor aktiválása és a polifunkcionális trombin döntő szerepet játszik az egész rendszerben.
- Az első az beavatási szakasz, ahol a VII. és a szöveti faktor a főszereplő. Ezek a IX-es faktorral együtt aktív X-faktort termelnek. A Xa faktor ezután közvetlenül aktiválja a protrombint, hogy trombint termeljen.
- A második lefolyásáért a trombin felelős amplifikációs fázis, mivel aktiválja a XI, VIII és V faktorokat, aktiválja a szöveti faktort expresszáló vérlemezkéket, vaszkuláris endotheliumot, monocitákat és neutrofileket, aktiválja a fibrinstabilizáló faktort (XIII faktor), a C-fehérjét (koaguláció gátló) és a TAFI-t (fibrinolízis gátló) is. Az aktív trombin hatásának eredménye az egész kaszkád aktivációs folyamatának felgyorsulása, kötött aktív tényezőkkel rendelkező reakciófelületek létrehozása, amely biztosítja a folyamat lokalizációját.
- Előléptetési szakasz az utolsó, a szereplők aktív Xa faktor és Va gyorsító tényező. Ennek eredményeként masszív trombintermelés és a fibrinogén fibrinhálózattá történő átalakulása változik a XIII faktor hatására egy stabil vérrögön.
Egy tényező hiánya vagy diszfunkciója az egész kaszkád gyengülését vagy diszfunkcióját eredményezi, amely a trauma utáni vérzés leállításának képtelenségében vagy akár spontán vérzési epizódokban nyilvánul meg.
A hemokoagulációs szűrés olyan tesztek összessége, amelyek megmutatják a beteg hemokoagulációs állapotát, és így segítenek tisztázni a vérzési állapotok okait, ill. potenciálisan vérzési szövődmények kockázata.
Az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) és a protrombin idő (PT) vizsgálata a hemokoagulációs szűrés elengedhetetlen része. Ezek a tesztek magukban foglalják a koagulációs kaszkád összes tényezőjének működésének vizsgálatát, a XIII faktor kivételével. A részletesebb teszteléshez hozzáadhatjuk a fibrinogén (Fbg) vagy a trombin idő (TT) vizsgálatait, amelyek közvetlenül rögzítik a fibrin alvadék képződésének képességét és teljesítményét. Meg kell vizsgálni a vérlemezkeszámot is, amely mind az elsődleges haemostasishoz, mind a haemokoagulációhoz szükséges. A D-dimerek vizsgálata szintén fontos a tromboembóliás állapotok differenciáldiagnózisában.
Mikor kell jelezni a hemokoagulációs vizsgálatokat?
A szűrést azoknál a betegeknél javasoljuk, akiknek sérülés vagy műtét után hosszan tartó vérzése van, spontán bőr- vagy nyálkahártya-vérzés, vagy egyéb, tisztázatlan eredetű vérzéses esemény. Kimutatja a hemokoaguláció rendellenességeit krónikus májbetegségekben, a hormonális fogamzásgátlás alkalmazásában, terhességben, születési komplikációkban és más akut állapotokban, például disszeminált intravaszkuláris koagulációban (DIC) és hasonlókban. Az antikoagulációs kezelés monitorozásához egyedi koagulációs szűrővizsgálatokat is alkalmazunk. A hemokoagulációs szűrés mindig a preoperatív vizsgálatok részét képezi, és szűrővizsgálatként is fel lehet tüntetni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében vérzési epizódok szerepelnek, vagy akiknek a családjában kórelőzményben szerepelnek vérzési rendellenességek.
Hemokoagulációs vizsgálatok - a vizsgálatok fontossága
Aktivált parciális thromboplastin idő (APTT) figyelemmel kíséri a belső elágazó alvadási faktorok aktivitását. Nagy érzékenységet mutat a VIII, IX, XI, XII, V, II faktorok és a fibrinogén (FI), valamint a prekalikrein (PK) és a nagy molekulatömegű kininogén (HMWK) hiánya iránt. A teszt elve a koaguláció belső ágának (prekallikrein és XII faktor) aktiválása foszfolipidek (cefalin) hozzáadásával, majd az ezt követő véralvadási idő mérése a plazma újraszámlálása után. Az eredményt a beteg alvadási idejének és a normál plazmának arányában fejezzük ki APTT-R. Az APTT-R normál értéke 0,8 - 1,2 között van, ami a véralvadás normális működését képviseli. Meg kell azonban jegyezni, hogy az APTT tesztidő meghosszabbodása csak akkor fordul elő, ha a megfigyelt tényező 50% alá esik.
Protrombin idő (thromboplastin idő, Gyors teszt) figyeli a külső hemokoagulációs rendszert. A teszt ellenőrzi a II, V, VII, X koagulációs faktor és a fibrinogén megfelelő működését. Megmérik azt az időt, amely alatt a vérrög képződik, miután aktiválta a szöveti faktort, majd a plazmát újraszámolták. Az eredményt így fejezzük ki protrombin arány - PT-R (a páciensminta és a kontrollidő aránya), vagy kumarin monitorozás esetén nemzetközi standard arányként (INR). A normálérték 0,8 - 1,2 között van.
Trombin idő figyelemmel kíséri a fibrinogén fibrinné történő átalakulását. Meghatározzuk azt az időt, amely alatt a vérrög kialakulhat egy meghatározott mennyiségű trombin aktivátorként történő hozzáadása után, és a plazma újraszámlálása után. Az eredményt így fejezzük ki trombin arány - TT-R (a páciensminta és a kontrollidő aránya). A normálérték 0,8 - 1,2 között van.
Fibrinogén (Clauss) koagulációs módszer a fibrinogénszint meghatározására. A fibrinrögképződés sebessége egyenesen arányos a plazma fibrinogénkoncentrációjával. Aktivátorként standardizált trombinreagenseket használnak, a legtöbb vizsgálat hexadimetrin-bromidot tartalmaz, amely lehetővé teszi a fibrinogén szintjének meghatározását akár heparin jelenlétében is. A fibrinogén-koncentrációt a kalibrációs görbéből olvassuk le. A normálérték felnőtteknél 1,8-3,8 g/l között van.
A koncentráció vizsgálata D-dimerek latex-agglutinációs immunokémiai tesztet használunk. A megnövekedett D-dimerek minden megnövekedett koagulációs aktivitással rendelkező betegségben megtalálhatók, például TECH, DIC, hiperkoagulálható állapotok, IM, CMP, ICHDK, de terhesség alatt, szülés után, sérülések, műtéti beavatkozások és rosszindulatú betegségek esetén is. Az antikoaguláns terápia abbahagyása után a D-dimerek megemelkedett szintje a TECH megismétlődésének fokozott kockázatát jelenti. Az MI után szenvedő szívbetegeknél is a D-dimerek megemelkedett szintje a szövődmények fokozott kockázatát és kedvezőtlen prognózist jelent.
A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia diagnosztizálásakor a D-dimer nagy érzékenységgel rendelkezik, de alacsony a specifitása. Az érzékenység 93%, a specificitás 25% a TECH esetében. A teszt negatív értéke fontos a trombembólia kizárásához, a negatív érték 99,5% -ban kizárja a TECH-t. A D-dimer az akut fázis reaktánsai, nem specifikus növekedése trauma, műtét, terhesség, gyulladás, májbetegség, szisztémás betegségek, rák és idősebb kor után figyelhető meg. A D-dimer szint általában megemelkedik azoknál a betegeknél, akik nemrég kerültek kórházba.
Hemokoagulációs szűréssel kimutatható állapotok és betegségek
Hemophilia A/B a VIII vagy IX koagulációs faktor veleszületett hiánya. Az 1% alatti VIII/IX faktorszintű súlyos formákat csecsemőknél diagnosztizálják. Spontán vérzéssel nyilvánul meg, főleg az ízületekbe és az izmokba. Az enyhébb formák felnőttkorban is diagnosztizálhatók, sérülés vagy műtét után vérző szövődményekkel. A fő megnyilvánulás az APTT-R növekedése. Egy súlyos hemofíliás betegség APTT-aránya a diagnózis idején 2,0-3,5 vagy annál nagyobb. A haemophilia fiúk betegsége, de az APTT megnyúlása a VIII/IX faktor hiányával a női hordozókban is megtalálható.
Hemophilia C egy veleszületett XI-es faktor hiány, mindkét nemet érinti, és az A/B hemofíliával ellentétben nyálkahártya-vérzés, orrvérzés, haematuria, menometrorrhagia vagy posztoperatív vérzés jellemzi. Az APTT-R kiterjesztésekor elkapjuk a betegséget.
Von Willebrand-kór az egyik leggyakoribb koagulopathia. A von Willebrand faktor hiánya vagy rendellenessége okozza, amelynek szerepe a fehérjékhez (VIII. Faktor), a kollagénhez és a sejtfelületekhez való kötődés, ahol megkönnyíti a vérlemezkék tapadását és aggregálódását a sérülés helyén. Számos altípusa van, az APTT megnyúlása főként az I. típusban figyelhető meg. Ez bőr-, nyálkahártya- vagy súlyos menstruációs
vérzés.
Szerzett hemofília ritka, de nagyon veszélyes, gyakran halálos betegség. A VIII-as faktor hiányát (ritkábban a IX-es faktort) ennek a faktornak az ellen irányított autoantitest okozza. A fő megnyilvánulás az APTT-R két-háromszoros megnyúlása. Leginkább időseknél fordul elő, és az A/B hemofíliával ellentétben elsősorban a bőr és a nyálkahártya vérzésében és a műtét utáni vérzési szövődményekben nyilvánul meg.
Lupus antikoaguláns, antifoszfolipid antitestek kísérik a leggyakoribb szisztémás betegségeket, mint például az SLE, RA, Sjögren-szindróma, és elsősorban antifoszfolipid szindróma kapcsán, vagy akár átmenetileg is előfordulhatnak egyes vírusos és bakteriális fertőzések után. Az antifoszfolipid szindróma egy trombofil szindróma, amely artériás és vénás trombózisban nyilvánul meg. A fő megnyilvánulás az APTT-R megnyúlása, amely nem jár vérzéssel. Az antifoszfolipid antitestek felelősek az APTT-R patológiájáért, és a foszfolipid aktivátorral (cefalin) reagálva lassítják a választ.
A véralvadásgátló vizsgálatok eredményeinek megállapítása antikoagulációs kezelésben
ha az antikoaguláns terápia hatékony, a hemokoagulációs tesztek patológiájában nyilvánul meg.
Nem frakcionált heparin (UFH) nagyon erős anti-IIa hatással bír, és intravénásan beadva főleg az APTT-t és a TT-t hosszabbítja meg, kevésbé a PT-t. Az APTT-t a heparin terápia monitorozására használják, a hatékony és biztonságos kezelés érdekében az elhúzódást hozzávetőlegesen meg kell duplázni, bolus beadás esetén ezek a tesztek az adagolás után nem mérhetők. Kis adagok szubkután profilaktikus alkalmazásakor az APTT patológiája általában nem figyelhető meg.
Kis molekulatömegű heparin (LMWH) heparin frakció, amely kifejezettebb anti-Xa hatású, szubkután profilaktikusan és terápiásán adják be. A legtöbb páciensnél nem figyeljük meg az APTT vagy a TT megnyúlását, vagy csak kismértékű meghosszabbodást a teszt után az alkalmazás után. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél azonban az LMWH felhalmozódik, az APTT és a TT egyaránt meghosszabbodik, ami a túladagolás kockázatát jelzi. Helyesebb azonban anti-Xa aktivitás vizsgálatokat alkalmazni a kezelés nyomon követésére.
Warfarin hatékony orális antikoaguláns. A hatás a II., VII., IX. És X. faktor szintézisének megszakadásán alapul, a hipovitaminosis K. kiváltásával. A hatékony kezelés során a PT, különösen az APTT, elhúzódik. A protrombin idő egyenesen arányos a protrombin komplex faktorok aktivitásával, ezért a kezelés hatásának monitorozására szolgál. Helyesebb az INR-értéket használni a kumarin-kezelés nyomon követésére. A hatékony antikoaguláns terápia PT-értéke 2-3-szor meghosszabbodik (INR 2,0-3,0).