Bár ismerjük a kórokozót, az átvitel fő vektorát, a részleges patogenezist és a betegség klinikai megnyilvánulásainak jelentős részét, az orvos gyakran összetett problémával néz szembe a Lyme-kór diagnosztizálásában. A Lyme borreliosis (LB) egy olyan fertőzés, amely szubakutan vagy krónikusan is előfordulhat, a megnyilvánulások a lokális változásoktól az általánosított formákig terjedhetnek, különböző szervek különböző tüneteivel. A tünetek sokfélesége és a laboratóriumi eredmények gyakran helytelen értelmezése miatt ezt a betegséget szeretnénk megközelíteni a cikkben.
Etiológia
A Lyme-kór oka a Borrelia nemzetség spirochétája, amelynek több mint 40 faja van. A Borrelia burgdorferi sensu lato patogén az emberre, és Európában számos faja van. A Borrelia garinii a neuroborreliosis leggyakoribb oka Európában, a Borrelia afzelii pedig az acrodermatitis chronica diagnózisával jár együtt.
A Borrelia burgdorferi sensu lato csoportból származó Borrelia-t, mint minden spirochétát, spirális alakjuk jellemzi, amely lehetővé teszi számukra a mozgást, ennek köszönhetően átlépik a hám és gyakran a vér-agy gátját.
Járványtan
A betegség vektora a földrajzi szélességeken az Ixodes ricinus kullancs. A kullancs tavasztól késő őszig aktív, és három fejlődési szakaszon megy keresztül. Lárva, nimfa és felnőtt imágó. Amint a fertőzés transzovariáris átvitel következik be, a betegség a fejlődés minden szakaszában átvihető. A fertőzések akár 80% -át nimfák közvetítik. A természetben a természetes gazda főként apró rágcsálók, de lehetnek madarak és szarvasok is.
Az ember vak láncszem a fejlődési ciklusban, nincs tovább terjedés. Megfelelően hosszú kullancserő szükséges a fertőzés továbbításához. Több órán át (12 órán át) több napig adják. A kullancsban lévő Borrelia száma a szívás kezdetén elégtelen, fiziológiailag éretlen és a kullancs emésztőrendszerében helyezkedik el. Hosszabb szopás esetén a Borrelia fertőző adagonként szaporodik, aktívan vándorol a kullancs nyáláig és érik. Csak akkor képesek a fertőzést az emberekre továbbítani. Más vérszívó rovarok (szúnyogok, csőrök ...) terjedését még nem sikerült egyértelműen bizonyítani.
Klinikai kép
A betegség klinikai megnyilvánulásai heterogének, multiszisztémásak, és ismételt Borrelia burgdorferi fertőzés esetén gyakran átfedik egymást. A Lyme-kór fő klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a bőr érintettsége, a neurológiai megnyilvánulások, a szív érintettsége és a mozgásszervi megnyilvánulások.
A betegség klinikai megnyilvánulása három szakaszból áll:
- első szakasz - korai lokalizált forma,
- második szakasz - korán terjesztett forma,
- harmadik szakasz - krónikus disszeminált forma.
A fertőzés a kezeletlen betegek mintegy 50% -ában terjed el terjedő formába. Becslések szerint a Borrelia burgdorferi sensu lato által okozott fertőzések 70-95% -a tünetmentes.
1. Első szakasz - korai lokalizált fertőzés
Tipikus megnyilvánulás az erythema migrans (EM) a bőrön. Ez egy erythema, gyakori központi fakulással. Az elváltozás periférikus peremei jellemzően elkülönülnek, gyakran intenzív színűek, emelkedés nélkül. Az erythema 3-30 nappal azután jelenik meg, hogy a kullancs a rögzítési helyhez kapcsolódik. Vagy gyűrűs, vagy juhar megjelenésű. A bőr fájdalommentes és melegebb, mint az egészséges környezet, néha kissé viszket. Az erythema más helyeken is megjelenhet (ezért migránsok).
Ezt a stádiumot izomfájdalom, hajlítás, fáradtság, fejfájás, láz és a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása kísérheti. Fontos megkülönböztetni a gyulladásos választ a kullancs rögzítésének helyén. A szoptatás során bekövetkező mechanikai károsodásokra adott kisebb bőrpír néha fájdalmas, legfeljebb 1,5 cm átmérőjű. A bőrpír a kullancs felhelyezése vagy eltávolítása után 6–24 órával jelentkezik. Ha a bőrpír nem fejlődik erythema migranssá, akkor nem kell kezelni.
2. Második szakasz - korán elterjedt fertőzés
Bőr forma az első szakasz után (hetek vagy hónapok nagyságrendjében) jelentkezhetnek másodlagos gyűrűs bőrelváltozások formájában, amelyek azonban kisebbek és nem a rögzítés helyén vannak. Kevésbé gyakori a Borrelia lymphocytoma - a fül, a mellbimbó vagy a herezacskó fájdalommentes duzzanata. Gyakrabban gyermekeknél fordul elő.
Neuroborreliosis az idegrendszer érintettsége Borrelia fertőzésben. Súlyos agyhártyagyulladásként nyilvánul meg, az arcideg (ek) vagy más koponyaidegek parézisével vagy anélkül (Garin-Bujadoux-Bannwarth-szindróma). Gyermekeknél ez leggyakrabban agyhártyagyulladásként (20 - 30%), izolált egyoldalú (néha bilaterális) arcideg parézisként (50 - 70%) vagy más koponya-ideggyulladásként fordul elő.
Lyme carditis hirtelen AV blokkként (I-III. fokozat) vagy egy másik szívritmuszavarként nyilvánul meg. Ritkán előfordulhat szívizomgyulladás vagy hasnyálmirigy-gyulladás. Általában 2 hónappal a fertőzés kezdete után következik be. A súlyos vagy fulmináns szívelégtelenség vagy a szelephiba kialakulása nem képezi a Lyme-kór képét.
Lyme ízületi gyulladás egy vagy több nagy ízület objektív duzzadásának ismétlődő rövid rohama, amely időnként krónikus ízületi gyulladássá alakul. Az ízületi gyulladás monoartikuláris vagy oligoartritikus, és főleg a térdízületet vagy más nagy ízületeket érinti, beleértve a temporomandibularis ízületet is. A Lyme ízületi gyulladás gyakran szakaszos. Kezelés nélkül az ízületi gyulladás spontán remissziója jellemző néhány hét vagy hónap után. A Lyme-arthritis szokatlan megnyilvánulása ugyanazon ízület tartós duzzanata több mint 12 hónapig.
Lyme-kór szemészeti formája a betegség bármely szakaszában megnyilvánulhat. Ritkán, azonban korai stádiumban. A szem bármely részét érinti. Eleinte kötőhártya-gyulladásként, később uveitiszként jelentkezik, fotofóbia és vörös szem tüneteivel. Később retrobulbaris fájdalom, szemmozgásfájdalom, kettős látás, homályos látás és látásromlás látóideg-ideggyulladásban (papilitis, retrobulbaris neuritis szintén demyelinizációval), motilitási rendellenességek, az agyi ideg parézisének patológiája (n. Facialis), myositis, a pupilla reakciója a belső paresisben n. oculomotorius, Argyll-Robertson pupilla merevsége, Horner-szindróma, akut rendellenességek, esetleges akciós parézis, látótér-rendellenességek, pl. homonim látótér-hibák az agyi vasculitisben és a retrobulbaris neuritisben.
A betegség harmadik szakaszában follikuláris kötőhártya-gyulladás, episcleritis, keratitis, elülső uveitis, köztes uveitis, chorioiditis, retina vasculitis fordulhat elő. A szövődmények között szerepelhet ischaemiás optikai atrófia, cystoid makula ödéma, endoftalmitisz vagy panoftalmia.
3. Harmadik szakasz - késői tartós fertőzés
Krónikus neuroborreliosis nagyon ritka, hosszan tartó encephalitis, encephalomyelitis, meningoencephalitis és radiculomyelitis. Az encephalomyelitis a központi idegrendszer unifokális vagy multifokális gyulladásos betegsége. Kezeletlen betegeknél az encephalomyelitis egyfázisú, lassan halad és elsősorban az agy fehérállományát érinti.
Perifériás neuropátia a harisnya és a kesztyű típusának érzékenységének diffúz zavarával (harisnyakesztyű) nyilvánul meg. A betegek időszakos végtagi paresztéziákról számolnak be, néhányuknak radikuláris fájdalma van. A neurológiai vizsgálat során fellépő rendellenességek: a végtagok disztális részeinek csökkent vibrációs érzékenysége és enyhe multiplex mononeuritis.
Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) a végtagok nyújtói felett fennálló tartós bőrpír vagy bőrelváltozások, a korai szakaszban pépes duzzanattal jelentkezik. Az elváltozások később atrófiává válnak. A csomók a csont kiemelkedései (patella, könyök) felett is kialakulhatnak. Néhány betegnél bőrszklerózis alakul ki.
Diagnosztika
A diagnózis általában klinikai tüneteken alapul, különösen az erythema jelenlétén. A kullancsfertőzés anamnézisa szintén jelentős, de előfordulhat, hogy a kullancs alacsonyabb fejlődési szakaszai (lárva, nimfa) általi fertőzés esetén nincs jelen. A fertőzés kimutatására közvetlen módszerek vagy a baktériumok jelenlétére vonatkozó közvetett bizonyítékok használhatók.
Közvetlen módszerek (mikroszkópiát, immunfluoreszcenciát és tenyésztési módszereket) ritkábban alkalmaznak, mert általában nem mutatnak kellő érzékenységet a Borrelia alacsony sűrűsége miatt a szövetekben. A termesztés gyakran sikertelen.
Nál nél közvetett módszerek a Borrelia antigének elleni antitestek képződésének kimutatása ELISA módszerrel, és nem egyértelmű eredmények esetén az ezt követő Western-blot-megerősítés. Meg kell jegyezni, hogy az antitestek, ellentétben a fertőzéssel, későn képződnek, ezért negatív eredmény esetén a tesztet néha meg kell ismételni.
A Borrelia DNS kimutatása polimeráz láncreakció (PCR) biopsziából viszonylag érzékeny módszer, de ritkán alkalmazzák. A páciens véréből származó PCR kevésbé érzékeny. Neuroborreliosis esetén a cerebrospinalis folyadék vizsgálatát alkalmazzuk specifikus antitestek meghatározásával és specifikus antitestek intrathecalis termelésével. A cerebrospinalis folyadékban specifikus antitestek képződnek, nem pedig a szérumban. Az antitestindex (a specifikus antitestek aránya a cerebrospinális folyadékban és a szérumban) 97% -os specificitással és 75% -os érzékenységgel rendelkezik. A CSF/szérum index> 2,0 az intrathecalis antitest szintézist jelzi. Rövid távú tünetekkel előfordulhat, hogy az intrathecalis antitestszintézis nem detektálható, ami még nem zárja ki az akut neuroborreliosist.
Ízületi érintettség esetén a szerológiai vizsgálat mellett helyénvaló az ízületi defektus vizsgálata. A Lyme-kór végleges diagnosztizálása és az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt mind a klinikai, mind a laboratóriumi eredményeket figyelembe kell venni. Az eredmények értékelésekor gondolnunk kell az IgM vagy IgG osztályú antitestek keresztreakciójának lehetőségeire is herpeszfertőzésekben (fertőző mononukleózis), leptospirosisban, szifiliszben vagy rheumatoid arthritisben. Specifikus antitestek gyakran fordulnak elő embereknél klinikai tünetek nélkül
(5-15%). A specifikus antitestek megállapítása önmagában nem jelentheti az antibiotikum-kezelés indikációját.
A laboratóriumi eredmények értékelésekor figyelembe kell venni, hogy az IgG (és kivételesen IgM) szerológiai válasza a megfelelő kezelés után évekig pozitív maradhat, és használhatatlan az aktív és inaktív betegség megkülönböztetésében. Az antitest-titer szintje egyedi, és nem meghatározó mutatója a betegség sikerének vagy lefolyásának. Nincs összefüggés az antitestek perzisztenciája és a terápia sikertelensége, a Borrelia fennmaradása vagy az újrafertőzés között.
Első szakasz - korai lokalizált borreliosis
Az első szakasz (erythema migrans) klinikai diagnózisát háziorvos jelzi és kezeli. A korai lokalizált fertőzés diagnózisa mindenekelőtt klinikai. Specifikus IgM antitesteket a kezeletlen esetek csupán 40-60% -ában detektálnak, különösen haematogén terjedés jeleivel (pl. Multiplex erythema vagy súlyos általános tünetek) szenvedő betegeknél. A specifikus IgM- és/vagy IgG-szintek kifejezettebb növekedése akkor következik be, amikor a párosított szérummintát 3-6 hét után veszik, és a felszíni bőrelváltozás korai kezelése után szerológiai válasz nem figyelhető meg. Az EM Borrelia etiológia klinikai gyanúja miatt
nincs szükség vegyen antitesteket és várja meg azok eredményét, de el kell kezdeni az ATB-kezelést. A migrénes erythema szerológiai vizsgálata még a kezelés után sem szükséges. A fertőzés laboratóriumi bizonyítékát a bőr biopsziájának tenyésztése támasztja alá.
Második szakasz - korán elterjedt fertőzés
Lymphocytoma
Kinic image esemény. jelentős változás a specifikus antitestek szintjén vagy a specifikus IgM jelenléte a szérumban. A bőr biopsziájának szövettana vagy tenyésztése szintén meghatározza a diagnózist.
Neuroborreliosis
A diagnózist a klinikai kép, a cerebrospinalis folyadék vizsgálata, a szérumban található specifikus antitestek meghatározása és a specifikus antitestek intratekális termelésének meghatározása alapján állapítják meg.
Lyme carditis
A diagnózis a klinikai tüneteken és az IgM vagy IgG antitestek magas titerének jelenlétén vagy a specifikus IgG antitestek jelentős változásán alapszik a párosított szérummintákban.
Lyme ízületi gyulladás
Az ízületi gyulladás diagnosztizálása folyadékgyülem nélkül gyakran nehéz. A klinikai kép és az immunblottolással megerősített szerológiai vizsgálatok alapján határozzuk meg. Ha az ízületi gyulladással az ízület folyadékfúzióval jár, az ízületi folyadék vizsgálata (az enyhe vagy súlyos gyulladás jellegzetes képe a granulociták túlsúlyával), a szérumban és az ízületi folyadékban specifikus IgM és IgG antitestek meghatározása ELISA-val és immunfluoreszcencia-elemzéssel (IFA) vagy immunblott baktériumok DNS-szekvenciái a szinoviális folyadékban (PCR módszertan). A diagnosztika és a differenciáldiagnosztika keretein belül lehetőség van szinoviális folyadék vagy szinoviális szövet tenyésztésére is.
Szemforma
A diagnózis az IgG és IgM antitestek alapos kórtörténeti, klinikai és szerológiai vizsgálatán alapszik ELISA-val, immunfluoreszcencia-analízissel (IFA) vagy immunblottolással. A specifikus IgM és IgG antitestek párhuzamos meghatározása a szemanyagban a diagnózis megerősítésére csak kivételesen történik. A Lyme-kór kapcsán orbitális érintettségű betegeket képalkotó vizsgálatokkal (mágneses rezonancia képalkotás - MRI vagy kontraszt komputertomográfia) is ki kell egészíteni. A diagnózist fel lehet állítani vizes humorból, üvegtestből vagy üvegtestből származó specifikus baktériumok DNS-szekvenciáinak (PCR-módszertan) bizonyítékaival is. Ezek nem szokványos vizsgálatok. A mintavételt csak kivételesen, speciális munkahelyeken végzik.
Harmadik szakasz - késői tartós fertőzés
Krónikus neuroborreliosis
A diagnózishoz cerebrospinalis folyadék vizsgálatra és intratekális antitesttermelés meghatározására van szükség, a specifikus szérum antitestek meghatározásával és az antitest index kiszámításával (cerebrospinalis folyadék/szérum index). Az antitestek intratekális termelése a sikeres kezelés után még évekig fennmaradhat, ezért nem alkalmas a betegség aktivitásának monitorozására. A cerebrospinális folyadékban képe van a szerosus agyhártyagyulladásnak (limfocita pleocytosis, kissé megemelkedett fehérjék és normál glycorachia). A PCR érzékenysége a Borrelia burgdorferi kimutatására a cerebrospinalis folyadékban ezeknél a betegeknél rendkívül alacsony. Az agy mágneses rezonancia képalkotása a gyulladás területeit mutatja a jel növekedésével.
Perifériás neuropátia
Szerológiai vizsgálat szükséges. Az idegbiopszia során kimutatható a limfociták perivaszkuláris felhalmozódása, spirochéták nélkül. A specifikus antitestek hiányának alternatív diagnózishoz kell vezetnie.
Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)
A diagnózist specifikus antitestek jelenléte igazolja az IgG osztályban (általában magas titerben), az IgM antitestek nem gyakran vannak jelen. Csak az specifikus IgG nélküli specifikus IgM antitestek pozitívsága tanúskodik az ACA diagnózisáról. A diagnózis a bőr szövettani vizsgálatával állapítható meg.
Differenciáldiagnosztika
A neuroborreliosisban a nem gennyes (főleg vírusos) neuroinfekciók kialakulásában szerepet játszó egyéb etiológiai szereket ki kell zárni. Az ízületi forma differenciáldiagnózisa a legigényesebb. Az ízületi duzzanat, a reumás ízületi gyulladás, az ízületi traumák egyéb ortopédiai okait ki kell zárni.
Kezelés
A Lyme-kór olyan betegség, amelyet antibiotikumokkal kezelhetünk. A kezelés korai megkezdése nagymértékben meghatározza annak hatékonyságát és meghatározza a betegség kialakulását. A kezelés tényleges taktikája bizonyos mértékben tiszteletben tartja a betegség lefolyását és stádiumát. A betegség korai szakaszában gyakran spontán gyógyulás következik be, és fordítva, a későbbi szakaszok a korai szakaszok jelenléte nélkül is megnyilvánulhatnak. A betegség későbbi szakaszaiban azok a szervek érintettek, amelyek korábban kórosan megváltoztak. Ezért a kezelés legnagyobb hatékonysága a kezdeti szakaszban van.
Penicillin antibiotikumokat, aminopenicillineket, tetraciklineket vagy cefalosporinokat használnak az antibiotikum kezelésére. Az ATB kezelés áttekintését a táblázatok adják.