Dokumentumok ajánlása
GYAKORLAT A GYAKORLATHOZ
www.solen.cz ISBN 978-80-87327-04-3
Pain Med. Pro Praxi 2009; 6. (A kiegészítés)
MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Fájdalomkezelő központ, ARK, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, 656 91 Brno [e-mail védett]
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6. (A kiegészítés) | Gyógyszer a gyakorlathoz
Pain Med. Pro Praxi 2009; 6. (A kiegészítés) Megjelent a Medicína pro praxi folyóirat kiegészítéseként. A folyóirat a Bibliographia Medica Čechoslovaca
Készítette: SOLEN, s. r. o., a Medicína pro praxi folyóirat kiadója A szerkesztő címe: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, www.solen.cz, e-mail: [e-mail védett] Felelős szerkesztő: Mgr. Hana Reichelová, [e-mail védett] Grafikai tervezés és szedés: DTP Solen, [e-mail védett] Értékesítési részleg: Michaela Königová, [e-mail védett] A kiadó nem felelős az egyes cikkek vagy hirdetések szerzőinek adataiért és véleményéért. A tartalom sokszorosítása a szerkesztők közvetlen beleegyezésével megengedett. ISBN 978-80-87327-04-3
Gyógyszer a gyakorlathoz 2009; 6. (A kiegészítés) | www.medicinapropraxi.cz
Marek Hakl Bevezetés
prof. MUDr. Miloslav Krsiak, dr. A fájdalom farmakoterápiájának előrehaladása
MUDr. Új nézetek az opioidok hosszú távú kezeléséről
MUDr. Marek Hakl, Ph.D., MD Radovan Hřib Krónikus, nem tumoros fájdalom farmakológiai kezelése
MUDr. Ingrid Niedermayerová A migrén és a feszültséges fejfájás farmakológiai kezelése
MUDr. Ingrid Niedermayerová Krónikus napi fejfájás, diagnózis és kezelés
prof. MUDr. Karel Pavelka, dr. Új perspektívák a hiperurikémia és a köszvény kezelésére
MUDr. Dana Vondráčková Krónikus fájdalom kezelése opioid tapasz formákkal
MUDr. Dana Vondráčková Neuropátiás fájdalom és kezelése rákos betegeknél
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6. (A kiegészítés) | Gyógyszer a gyakorlathoz
A fájdalom farmakoterápiájának előrehaladása A cikk felhívja a figyelmet a fájdalom farmakoterápiájának javításának lehetőségeire azáltal, hogy a Csehországban és külföldön az elmúlt években kidolgozott útmutatásokat és ajánlásokat nyújtja a fájdalom kezelésére. Megjegyzések és linkek találhatók az interneten teljes terjedelemben elérhető iránymutatásokhoz: iránymutatások az akut fájdalom, a krónikus, nem rákos fájdalom, a rákos fájdalom, a fejfájás, a műtét utáni fájdalom farmakoterápiájához, az EULAR ajánlásai az osteoarthritis kezelésére és az EFNS irányelvek a neuropátiás fájdalom farmakológiai kezeléséről. Röviden megemlítik a Cseh Köztársaságban nemrégiben bevezetett új fájdalomcsillapítókat. A cikk második része a fájdalom farmakoterápiájának kockázataival foglalkozik a nem szteroid gyulladáscsökkentők, opioidok, paracetamol kezelésének kockázatairól
Gyógyszer a gyakorlathoz 2009; 6. (A kiegészítés) | www.medicinapropraxi.cz
és dipiron. Hivatkozások találhatók az American Heart Association nyilatkozatára a nem szteroid gyulladáscsökkentők használatáról, valamint az IASP egyes dokumentumaihoz az opioid fájdalomcsillapítók hatásairól és használatáról. Kulcsszavak: a fájdalom farmakoterápiája, irányelvek, ajánlások, fájdalomcsillapítók, mellékhatások. Med. Pro Praxi 2009; 6. (A kiegészítés): A6 - A14
Az elmúlt években nem történt előrelépés a fájdalomcsillapításban, hanem kisebb lépésekben, például ajánlott fájdalomcsillapító-gyógyszeres gyakorlatok kidolgozásával, a fájdalom-gyógyszeres terápia hatékonyságának enyhébb növelésével vagy kockázatának csökkentésével, új előnyökkel járó gyógyszerek bevezetésével (hosszabb hatás, könnyebben alkalmazható, olcsóbb). stb.). Ha ki tudjuk használni ezeket a lehetőségeket, akkor ezekkel a lépésekkel jelentős javulást érhetünk el a fájdalom gyógyszeres terápiájában. Jelen áttekintő munka célja felhívni a figyelmet ezekre a lehetőségekre.
Az akut fájdalom gyógyszeres terápiája Az akut fájdalom gyógyszeres kezelésének ajánlott eljárása (13) könnyen elérhető a Cseh Orvosi Társaság JEP Általános Orvostudományi Társaságának honlapján (www.svl.cz). Ez az eljárás főként a fájdalomcsillapítók akut fájdalomban mutatott hatékonyságának független metaanalízisének eredményein alapszik a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából (az Oxfordi Fájdalomcsillapítók Ligája részéről - (1)). Az Oxfordi Fájdalomcsillapító azt sugallja, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-k), a paracetamol és a nagy dózisú (de még mindig elfogadható) opioidok és a metamizol kombinációi közül az erős opioidok mellett az akut fájdalom esetén a legnagyobb a fájdalomcsillapító hatás valószínűsége ( pl. morfin) (1. ábra).). A paracetamol önmagában elnyomta az akut hatást
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6. (A kiegészítés) | Gyógyszer a gyakorlathoz
1. ábra A fájdalomcsillapítók hatékonysága akut fájdalom esetén az Oxford Liga fájdalomcsillapítók szerint metamizol 500 diclofenac 50 ibuprofen 400
paracetamol 650 + tramadol 75 paracetamol 600 + kodein 60
paracetamol 600/650 tramadol 75 placebo kodein 60 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 A betegek legalább 50% -os akut fájdalomcsillapítású százaléka
izomlazítók. Azonban csak rövid ideig és egyénileg elegendő dózisban adhatók be (az orális beadás utáni rendelkezésre állás jelentős különbségei miatt, pl. Tolperizon, mephenoxalon esetében). Előnyösen tetrazepám alkalmazható, amelynek majdnem 100% -os biohasznosulása és hosszú felezési ideje (13-45 óra) van, így 1-2 tablettát lehet beadni, maximum éjszakánként. A központi izomlazítóknak gyakran nyugtató hatása van, csak a tiokolchikozid álmossága után ritka. Nagyon súlyos akut hátfájás esetén infúziós terápia vagy erős opioidok lehetségesek. További gyakori fájdalmak az ízületi fájdalmak az osteoarthritisben. Az EULAR (18) szerint a paracetamol az elsődleges gyógyszer az osteoarthritis számára. Sikeres eredmény esetén (ami a betegek kb. 40% -a) hosszú ideig adható. Meghibásodás esetén
a paracetamol alacsonyabb, és a fejlettség függvényében magasabb dózisú NSAID-ra vált (kivéve, ha ellenjavallt, különösen a gyomor-bélrendszeri és kardiovaszkuláris kockázatok esetén). Általában a rövid felezési idővel rendelkező NSAID-okat, folyamatos és éjszakai fájdalom esetén a hosszabb felezési idejű NSAID-okat részesítik előnyben. Az EMEA ajánlása szerint az NSAID-kat a lehető legalacsonyabb dózisban, a lehető legrövidebb ideig kell beadni. Az NSAID-ok és a paracetamol is kombinálhatók. A paracetamol vagy az NSA, vagy ezek kombinációjának elégtelen hatása esetén opioidok alkalmazhatók (18). A fejfájás diagnosztizálásának és terápiájának kérdésével egy nemrég kidolgozott ajánlott eljárás foglalkozik (15), amely a Cseh Orvosi Társaság JEP Általános Orvostudományi Társaságának honlapján (www.svl.cz) található meg. Randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalíziseinek eredményei alapján
Gyógyszer a gyakorlathoz 2009; 6. (A kiegészítés) | www.medicinapropraxi.cz
a paracetamol opioidokkal az egyik leggyakrabban felírt fájdalomcsillapító az Egyesült Államokban. Hazánkban Hamupipőke a fájdalomcsillapítók között, amelyhez hozzájárul a kábítószer-besorolási hatóságaink kitartása az ilyen típusú gyógyszerek visszatérítésével szembeni negatív hozzáállás mellett. Ennek eredményeként a Cseh Köztársaságban magasabb a kockázatosabb nem szteroid gyulladáscsökkentők fogyasztása, ami különösen 65 év feletti emberek számára nem kívánatos. Új, jó fájdalomcsillapító hatású és nagyon jól tolerálható injekciós fájdalomcsillapító az injektálható paracetamol (Perfalgan) intravénás infúzióhoz (1 g 33 kg-nál nagyobb súlyú dosi esetében, 0,5 g 10-33 kg-os dosi esetében). Hatékonysága és különösen szelídsége miatt különösen előnyös a műtét utáni fájdalmak esetén. Az injekciós paracetamol néhány országban (Belgium, Franciaország, Portugália, Svájc és másutt) már most is az egyik leggyakrabban használt injekciós fájdalomcsillapító műtét után a műtét után.
A krónikus, nem daganatos fájdalom gyógyszeres terápiája A krónikus nem daganatos fájdalom farmakoterápiájának ajánlott eljárása (12) a Cseh Orvosi Társaság JEP Általános Orvostudományi Társaságának honlapján (www.svl.cz) is megtalálható. Az opioidok krónikus, nem daganatos fájdalmakban történő alkalmazásának eljárását részletesebben tárgyaljuk ebben az ajánlott eljárásban. A krónikus fájdalom gyakori. Egy nemrégiben végzett nagyszabású felmérés szerint 15 000 válaszadó 15 európai országban krónikus (6 hónapos vagy annál hosszabb) fájdalmat az európaiak körülbelül 19% -ánál észlelt (6). Csehországban egy korábbi felmérés szerint krónikus (több mint 3 hónapig tartó) fájdalom a 324 válaszadó 36% -ában fordult elő (14). Különleges és gyorsan fejlődő kérdés (mind az alapkutatásban, mind a klinikai terápiában) a neuropátiás gyógyszeres terápiája
fájdalom. Néhány régebbi és újabb antidepresszánst (pl. Amitriptilin, venlafaxin, duloxetin) vagy antiepileptikumokat (pl. Karbamazepin, gabapentin, pregabalin) használnak. A neuropátiás fájdalom farmakoterápiájában elért eredmények részletesebb értékelése megtalálható pl. az EFNS (Neurológiai Társaságok Európai Szövetsége - (5)) ajánlott eljárásában. Az opioid fájdalomcsillapítók néha alkalmazhatók neuropátiás fájdalmak esetén, amit a randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízisének eredményei is bizonyítanak. Új gyógyszerek krónikus, nem daganatos fájdalom esetén: az elmúlt években az új antiepileptikus gyógyszer, a pregabalin, valamint a duloxetin és venlafaxin antidepresszánsok jótékony hatását bizonyították neuropátiás fájdalmakban, különösen diabéteszes neuropathiában. Ezek a gyógyszerek ma már piacunkon is vannak (Lyrica, és pl. Cymbalta, Effectin). Egyéb elhúzódó hatású opioid fájdalomcsillapítók jelentek meg, pl. 24 órán át ható tramadol (Noax Uno) és számos új, krónikus fájdalom kezelésére alkalmas opioid fájdalomcsillapító (lásd alább a rákos fájdalom farmakoterápiáját).
A daganatos fájdalom gyógyszeres terápiája A krónikus daganatos fájdalom gyógyszeres kezelésének ajánlott eljárása (25) a WHO háromszintű fájdalomcsillapító rangsorán alapul, amely enyhe fájdalom esetén nem opioid fájdalomcsillapítók alkalmazását, mérsékelt fájdalom esetén gyenge opioidok alkalmazását javasolja, és súlyos opioidok súlyos fájdalom esetén. Az Oxfordi Fájdalomcsillagok Ligája szerint azonban a gyenge opioidoknak lényegesen ritkábban lesz fájdalomcsillapító hatása, mint a nem opioid NSAID-oknak. Átmenet a nem opioid fájdalomcsillapítókról (a létra 1. szintje) a
Fájdalomcsillapítók kockázata NSAID-ok kockázata Az NSAID-ok gyomor-bélrendszeri mellékhatásainak kockázata általában ismert. A betegek ezrein végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az NSAID-ok után megnő a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata
Gyógyszer a gyakorlathoz 2009; 6. (A kiegészítés) | www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6. (A kiegészítés) | Gyógyszer a gyakorlathoz
jelenség - szenzibilizáció és hiperalgézia. A hiperalgézia főként néhány halálosan beteg betegnél jelentkezik, és neuropátiás fájdalomra jellemző. Javasoljuk az opioid adag csökkentését, az opioid elforgatását vagy a ketamin szubesztesztetikus adagjának alkalmazását (3, 24).
Gyógyszer a gyakorlathoz 2009; 6. (A kiegészítés) | www.medicinapropraxi.cz
NSAID-ok után, de nagy mennyiségű paracetamol hosszú távú alkalmazása után is (7).
A metamizol kockázatai A metanizol utáni agranulocytosis kockázatát néha túlbecsülni látszik (egyes országokban emiatt a metamizolt nem használják, másokban a metamizol a fő nem opioid fájdalomcsillapító). Nagyon ritka agranulocytosis (több ezer receptenként legfeljebb kb. 1 előfordulás, de inkább több tízezer recept), miután a metamizol visszafordítható (feltéve, hogy időben észlelik és kezelik - a leggyakoribb klinikai tünetek a láz és a garatgyulladás). A súlyos mellékhatások miatti halálozás kockázatát a metacetol esetében hasonlóan alacsonyra becsülik, mint a paracetamol esetében (20-25 halálesetet 100 millió kitett egyénnél), és körülbelül 20-szor alacsonyabbat, mint a diklofenak esetében (2). Ennek ellenére a metamizol nem lehet első vonalbeli fájdalomcsillapító. A cikk az MSM0021620816 kutatási projekt támogatásával készült
Irodalom 1. Oxford liga fájdalomcsillapítók táblázata akut fájdalom esetén. [on-line] 2008. Elérhető a WWW-n: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html. 2. Andrade SE, Martinez C, Walker AM. A nem kábító fájdalomcsillapítók összehasonlító biztonsági értékelése. Journal of Clinical Epidemiology 1998; 51: 1357–1365. 3. Angst MS, Clark JD. Opioidok által kiváltott hiperalgézia - minőségi, szisztematikus áttekintés. Aneszteziológia 2006; 104: 570–587. 4. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása frissítés a klinikusok számára - Az American Heart Association tudományos nyilatkozata. Circulation 2007; 115: 1634–1642 Az interneten is elérhető: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1634. 5. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS irányelvek
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6. (A kiegészítés) | Gyógyszer a gyakorlathoz
X-2 gátlók a parekoxib és a valdekoxib szívműtét után. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1081–1091. 18. Pavelka K. Fájdalom kezelése osteoarthritisben. Fájdalom 2006; 9:20. Az EULAR által ajánlott eljárás a WWW címen érhető el: http: // ard. bmj.com/cgi/content/full/64/5/669. 19. Prescott LF. Paracetamol, alkohol és a máj. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000; 49: 291–301. 20. Rokyta R. Hátfájás. Plzeň: Adéla - grafikai stúdió 2008. nyomtatásban. 21. Seager JM, Hawkey CJ. A felső gyomor-bél traktus ABC - Emésztési zavarok és nem szteroid gyulladáscsökkentők. British Medical Journal 2001; 323: 1236–1239. 22. Seifert B, Dítě P, Bureš J, Pavelka K, Forejtová Š, Hep A, Jirásek V, Koudelka T, Lukáš K, Štolfa J, Vencovský J, Vojtíšková J. A nem szteroid antiflogisztika és az acetilszalicilsav mellékhatásainak kockázatai és megelőzése . Interdiszciplináris konszenzus ajánlások a háziorvosok számára. Gyakorlat. A drog. 2006; 86: 38–42. 23. Ševčík P, Málek J, Bejšovec D, Gabrhelík T, Křikava I, Lejčko J, Mach D, Mixa V, Vojtíšková M. Akut posztoperatív fájdalom kezelése. Ajánlott eljárás. 2008 Elérhető a WWW-n: http: // www. pain.cz/file-content/Bolest_CSARIM_130308_1_.pdf. 24. Szalma O. A fájdalom enyhítése haldokló betegeknél. Klin Farmakol Farm 2007; 21: 59–61.
25. Sláma O, Vorlíček J, Ševčík P, Hakl M, Doležal T. A krónikus daganatos fájdalom gyógyszeres terápiája. Ajánlott eljárás 2004. Elérhető a WWW-n: http://www.svl.cz/Files/nastenka/ page_4766/Version1/Pharmacotherapy-pain.pdf. 26. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, Harris SC. Aminotranszferáz emelkedés egészséges felnőtteknél, akik napi 4 gramm acetaminofent kapnak - randomizált, kontrollált vizsgálat. Jama-Journal of the American Medical Association 2006; 296: 87–93.
prof. MUDr. Miloslav Krsiak, dr. Farmakológiai Tanszék, 3. Orvostudományi Kar, Károly Egyetem Ruská 87, 100 34 Prága 10 [e-mail védett]
Gyógyszer a gyakorlathoz 2009; 6. (A kiegészítés) | www.medicinapropraxi.cz
Új vélemények a hosszú távú opioid kezelésről MUDr. Jiří Kozák Fájdalmas állapotok kezelésének és kutatásának központja a Károly Egyetem és a prágai Motol Egyetemi Kórház 2. Orvostudományi Karának Rehabilitációs Klinikáján Az elmúlt években a fejlett országokban egyre nagyobb erőfeszítéseket tettek az opioid kezelés standardizált eljárásainak létrehozására. Ugyanezt a tendenciát népszerűsítik köztársaságunkban is. Az áttörés az opioidok beadásának módjában a frankfurti konszenzus volt, amelyre már 1998-ban sor került. Az opioidok a legsúlyosabb betegségek és a legsúlyosabb fájdalmas állapotok kezelésére szolgáló hatékony gyógyszerek közé tartoznak, jóllehet részletesen használják őket általános és kevésbé szokásos helyzetekben. nem mindig helyes. A következő szövegben felvázoljuk az opioidok használatának alapfogalmait és szabályait, függetlenül a betegség etiológiájától. Kulcsszavak: opioidok, áttöréses fájdalom, járulékos fájdalom, nociceptív fájdalom, neuropátiás fájdalom, WHO fájdalomcsillapító rangsor.
Legfrissebb nézetek a hosszú távú opioid terápiáról Az elmúlt években a fejlett országokban egyre nagyobb erőfeszítéseket tettek az opioid terápia egységes eljárásainak létrehozására. Hasonló tendenciát hirdettek Csehországban is. Áttörést jelentett az opioidok alkalmazásában az 1998-ban létrejött frankfurti konszenzus. Az opioidok erős gyógyszerek, amelyek a legsúlyosabb betegségek és fájdalom-szindrómák kezelésére szolgálnak, azonban ezek részletes alkalmazása mind a kevésbé szokásos helyzetekben nem mindig jellemző. helyes. Ez a cikk felvázolja az opioidok használatának alapfogalmait és alapelveit, a betegség etiológiájától függetlenül. Kulcsszavak: opioidok, áttöréses fájdalom, járulékos fájdalom, nociceptív fájdalom, neuropátiás fájdalom, WHO fájdalomcsillapító létra. Med. Pro Praxi 2009; 6. (A kiegészítés): A15 - A24
Rövidítések listája GIT - gyomor-bél traktus IASP - Nemzetközi Fájdalomkutató Szövetség
NSA - nem szteroid antireumatikus gyógyszerek OTFC - Orális transzmucosan Fentanyl Citrate WHO - Egészségügyi Világszervezet TTS - transzdermális terápiás rendszer
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6. (A kiegészítés) | Gyógyszer a gyakorlathoz
1. táblázat: WHO fájdalomcsillapító rangsor III. fokozat - súlyos fájdalom II. fok - mérsékelt fájdalom I. fok - enyhe fájdalom Neopioid fájdalomcsillapító
Gyenge opioidok + nem opioid fájdalomcsillapító
Erős opioidok ± nem opioid fájdalomcsillapító
± fájdalomcsillapítók és kiegészítő gyógyszerek
WHO - Egészségügyi Világszervezet
A fájdalom farmakoterápiájának általános sémája a fájdalom gyógyszeres terápiájának módszertani irányelvei szerint (3) A fájdalom farmakoterápiájának klasszikus és már kialakított útmutatója a WHO háromlépcsős fájdalomcsillapító rangja a rákos fájdalmak esetében. A WHO háromlépéses rangsora szerint enyhe fájdalom esetén ajánlott nem opioid fájdalomcsillapítókkal kezdeni (1. vagy 1. lépés). Ha ez nem elegendő (mérsékelt fájdalom), gyenge opioid fájdalomcsillapítókat kell adni hozzá (2. lépés, fokozat), és ha ez nem elegendő (súlyos fájdalom), akkor a gyenge opioidokat helyettesíteni kell erős opioidokkal (3. lépés, fokozat). Továbbá az ún adjuváns fájdalomcsillapítók (együttes fájdalomcsillapítók), amelyek enyhíthetnek bizonyos típusú fájdalmat és a fájdalomcsillapítók mellékhatásainak kezelésére szolgáló adjuvánsokat. A WHO rangsorát a rákos fájdalom krónikus terápiájára tervezték, ahol "lentről felfelé" halad, azaz. a gyengébb fájdalomcsillapítóktól az erősebbekig. Ezzel szemben akut fájdalom esetén a "felülről lefelé" eljárást alkalmazzák, azaz. kezdetben az erősebb és gyorsabban ható gyógyszerterápiákat részesítik előnyben. Ezenkívül a WHO rangsora gyakran azt a benyomást kelti, hogy a gyenge opioidok fájdalomcsillapítóan erősebbek, mint a nem opioid fájdalomcsillapítók, amit az akut fájdalom esetén számos klinikai vizsgálat metaanalízise nem erősített meg (tulajdonképpen cáfolt) (lásd alább) (3, 10 ).