Kiindulópont: Az urolithiasis előfordulása terhességben 1: 200 és 1: 2000 terhesség között változik. Megbeszéljük az urolithiasis terhességének patofiziológiáját (a terhesség anatómiai és fiziológiai változásai, metabolikus okok). A húgyúti kövek klinikai megnyilvánulásai a terhességben általában sokfélék lehetnek, és utánozhatják nemcsak a terhesség normális állapotát (fiziológiai hidronephrosis), hanem más retroperitoneális vagy intraabdominális állapotokat is.
A cél: Objektív képet nyújt az urolithiasisban szenvedő terhes nők diagnózisának és kezelésének jelenlegi állapotáról.
Mód: Irodalmi áttekintés 1970-től 2008 és a szerző saját tapasztalatai erről a cikkről.
Következtetés: A terhesség alatti urolithiasis továbbra is diagnosztikai és terápiás kihívás mind az orvosok, mind az érintett terhes nők számára. A korai diagnózis, a megfelelő kezelés alkalmazása és az interdiszciplináris együttműködés (különösen nőgyógyásszal és radiológussal) fontos előfeltétele a sikeres eredmény elérésének.
Kulcsszavak: urolithiasis - terhesség - epidemiológia - patofiziológia - diagnózis - kezelés.
ÖSSZEFOGLALÁS
Célkitűzés: Objektív információkat adni a diagnózis és a terápia korabeli állapotán felül urolithiasisos terhes nőknél.
Mód: Az 1970 és 2008 közötti szakirodalom áttekintése és a cikk szerzőjének saját tapasztalata.
Következtetés: A terhesség alatti urolithiasis továbbra is diagnosztikai és terápiás kihívás az orvosok és a terhes nők számára. Azonnali diagnózis, megfelelő terápia és interdiszciplináris együttműködés (urológus, radiológus és szülész között) szigorúan szükséges a kiváló, kőmentes kimenetel lehetőségéhez.
Kulcsszavak: urolithiasis - terhesség - epidemiológia - patofiziológia - diagnózis - kezelés.
A terhesség alatt jelentős fiziológiai, anatómiai és funkcionális változások következnek be, többek között a húgyutakban (1. táblázat) (18). Például számos tényező járul hozzá a fiziológiás hidronephrosis (HNF) kialakulásához a terhesség alatt: a megnagyobbodó méh által a "rögzített" kismedence széléhez (különösen jobbra) eső ureterális kompresszió, a zsúfolt méhvénák nyomása (szintén főleg a jobb oldalon)., hormonok (különösen a progeszteron) és így tovább. (14, 18–20). Így a jobboldali hidronephrosis gyakrabban fordul elő (a terhes nők 90% -ában), mint a bal vese és az ureter (67%), mert a bal oldali ureter "megvédi" a vastagbél jelenlétét az összenyomódástól (10, 14, 18-20). A fiziológiás tágulás azonban nem befolyásolja az ureter disztális részét (a kismedence bejáratának széle alatti mechanikai obstrukció hiánya és az ureter Waldeyer hüvelyének védőhatása miatt). A felső húgyúti tágulat általában a terhesség 6-10 hetében jelentkezik, és a szülés után néha 6 hétig is fennállhat. A fiziológiai HNF terhesség alatt általában tünetmentes. Egyes tanulmányok szerint a HNF előfordulása megnövekedett az első anyáknál - valószínűleg a korábban nem született nők erősebb hasizmai miatt (14, 18-20).
Megállapították, hogy a terhes nők fiziológiás vizeletstasisza lehetővé teszi a vizelet túltelítettségét, és elősegítheti a húgyúti rendszer kristályképződését és növekedését. A kövek kialakulásában a terhes nőknél a leggyakoribb metabolikus változások hasonlóak az urolithiasisban szenvedő általános populációhoz: hypercalciuria, hyperuricosuria és hypercitraturia (4, 7, 14, 18 - 20, 23). A terhesség során a hypercalciuria oka többtényezõ. A terhes nők fokozott glomeruláris szűrése a tubulusok visszaszívódásának csökkenéséhez és a tiszta kalcium fokozott vizeletürítéséhez vezet, ami növeli a kalcium urolithiasis lehetőségét. A kalcium felszívódásának csökkentése a vesetubulusokban szintén jelentősen támogatja a mellékpajzsmirigy hormon termelésének elnyomását, mivel a placentában 1,25-dihidrokalciferol termelődik (4, 7, 14, 18 - 20, 23).
Hyperuricosuria (szintén a túlzott húgysav kiválasztás és a glomeruláris filtrációs ráta terhesség alatti általános növekedésének következménye) terhesség alatt előfordulhat, és húgysavkövek képződését okozhatja. Az is ismert, hogy a hyperuricosuria szintén kockázati tényező a kalcium-oxalát nephrolithiasis kialakulásában (4, 7, 18, 19). Éppen ellenkezőleg, a citrátok számos mechanizmus révén megakadályozzák az urolithiasis kialakulását: a kalciummal komplexben sokkal oldhatóbb vegyületeket képeznek a többi kalcium-sóhoz képest, és gátolják a már kialakult kristályok és hasonlók növekedését és aggregációját is. A megnövekedett vizelet-citrátoknak valószínűleg jelentős védőhatása van a jelen lévő hypercalciuria és hyperuricosuria esetében. A terhesség alatt a kövek képződését megakadályozó egyéb védő tényezők a magnézium és a glikoproteinek (14, 18 - 20). Természetesen minél kevesebb védőelem van, annál nagyobb az urolithiasis kockázata.
Mindezek ellenére általánosan elfogadott, hogy a terhesség nem a fokozott vizeletkiválasztás és növekedés állapota, bár ennek az állításnak a pontos okait még nem sikerült teljesen tisztázni. Nyilvánvalóan két tényező játszik fontos szerepet itt: a védőmechanizmusok fokozott gátló aktivitása és az urolithiasis kialakulását megakadályozó tényezők és a terhesség korlátozott időtartama (14, 18 - 20).
A terhességi urolithiasis tünetei különösen a terhesség második és harmadik trimeszterében jelentkeznek - t. j. akkor, amikor a megnagyobbodott méh túlmutat a kis medence szélén, és összenyomhatja az uretert (14, 18 - 20). A legtöbb esetben vese kólika van - éles, hirtelen és makacs fájdalom jelentkezik az érintett costovertebrális szögből, amely az ureter mentén lefelé sugárzik a hólyagba, gyakran a szemérem nagy ajkáig, néha a releváns mediális oldaláig. comb (30). Kísérő tünetek gyakran jelentkeznek: hányinger, hányás, az alsó húgyutak "irritáló" tünetei (polakisuria, kötelező vizelési inger, nocturia stb.), De néha csak tompa fájdalom jelentkezik az érintett oldalon. A terhes nőnél bekövetkező anatómiai változások azonban megváltoztathatják a fájdalom érzékelését, sugárzását és helyét - így "bonyolíthatják" a hasi fájdalom klinikai értékelését. Fontos gyorsan meghatározni a terhes nő fájdalmának pontos okát.
Egy másik tünet lehet a hematuria (mikroszkopikus, de makroszkopikus is) (12, 14, 18 - 20). A pyuria és a húgyúti fertőzés (IMC) tünetei különösen gyakoriak a struvita urolithiasisban szenvedő nőknél (4, 21, 28). Testvérek és együttműködés. (26) megjegyezte, hogy az urolithiasisban és a vesekólikában szenvedő terhes nők legfeljebb 42% -ának van egyidejűleg pyuria. A húgycső kövei általában vese kólikában nyilvánulnak meg, az ureter alsó részén található kövek inkább vizelési ("irritációs") tünetekkel társulnak (4, 12, 21, 24, 28). A lázzal járó húgyúti fertőzést terhes nőknél mindig értékelni kell, tudva a bonyolult urolithiasis előfordulásáról. Az obstruktív uropathiában szenvedő nők preeclampsiaként vagy a vérnyomás izolált emelkedéseként is megnyilvánulhatnak. Az ilyen magas vérnyomás az obstrukció feloldásával kezelhető (14, 18 - 20).
A húgyúti képalkotás fontos része a pontos diagnózisnak és a húgykövek megfelelő kezelésének megtervezésében terhes betegeknél. A magzat beültetése előtti és a terhesség első két hetében a magas sugárzási dózis azonban többnyire magzati halálhoz vezet (14, 18-20). Az organogenezis során (terhesség 4.-10. Hete) végzett diagnosztikai besugárzás teratogén hatással van a magzatra. Egyes szerzők megpróbálták a terhesség alatt a maximális "biztonságos" sugárzási dózist 50 mGy-ban (milligrammban) beállítani, de ez más tényezőktől is függhet, pl. az anya testének összetételéből, a magzat bőrből való habky elhelyezkedéséből, a sugárzás bejutásának helyéből stb. (2. táblázat) (14, 18-20). Ilyen esetekben mindig szükség van konzultációra és együttműködésre egy radiológussal.
1. Ultrahang (USG). Az USG előnye, hogy nem használ ionizáló sugárzást, ezért feltétlenül jelzi az első képalkotó vizsgálatot urolithiasis gyanújú terhes nőknél. Az ultrahangvizsgálattal ki lehet értékelni a teljes húgyutat (vese parenchima, kelyhek, medence, hólyag stb.). A nephrolithiasis hiperechogén képződésként azonosítható a veseüreg rendszerében vagy a kitágult (különösen a felső) ureterben. Az ureterolithiasisban a csésze kismedencei rendszer egyértelmű kiterjesztését találjuk. Differenciáldiagnosztika alapján meg kell különböztetni a terhesség fiziológiás dilatációját, a parapelvicus cisztákat és hasonlókat. (12, 14, 16, 18-20). A vese parenchima vastagságának jelentős csökkenése krónikus obstrukció jelenlétét jelzi. A tágulás lehet, hogy nincs jelen, ha az USG túl korán történik, pl. vesekólika után, vagy az érintett terhes páciens kiszáradása esetén (14, 18 - 20). A vesék funkcionális értékeléséhez, valamint a felső húgyúti elzáródás felméréséhez előnyös az ún. Doppler USG, amely több szerző szerint lehetővé teszi a tényleges obstrukció és a dilatáció megkülönböztetését a terhesség anatómiai-funkcionális változásai miatt (14, 17 - 21). Ehhez azonban további vizsgálatokra van szükség.
2. Az intravénás urográfia (IVU) biztosítja a vesék anatómiai és funkcionális értékelését, de a terhesség alatt történő alkalmazásra számos korlátja van (2. táblázat) (14, 18 - 20). A sugárzás magzatra gyakorolt teratogén hatása mellett szem előtt kell tartani, hogy a szabad jód (kontrasztanyagtól) behatol a placentába, és többek között elnyomhatja a magzati pajzsmirigy működését (18, 28).
3. Számítógépes tomográfia (CT). Már bent 1995 Smith és mtsai. (24) a CT-nek (különösen az úgynevezett "spirál" CT-nek) az IVU-hoz képest nagyobb pontosságát találta a húgycső köveinek diagnosztizálásában egy nem terhes felnőtt populációban. A jövőben valószínűleg lehetővé válik a CT alkalmazása terhesség alatt - miközben bizonyos biztonsági irányelveket betartanak, és csökkentik a sugárzási dózisokat (úgynevezett "alacsony dózisú" és "rendkívül alacsony dózisú" protokollok) (2. táblázat) (14, 18 - 20).
4. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) egy nem invazív képalkotási technika (ionizáló sugárzás alkalmazása nélkül), amelynek az általános populációban akár 93% -os diagnosztikai pontossága van a felső húgyúti elzáródás megerősítésében és meghatározásában. Az MRI előnye, hogy megkülönböztetheti a petefészek torzióját vagy a vakbél gyulladását. Az MRI hátrányai: magas költség és időigényes vizsgálat, képtelenség meghatározni a csészealj-rendszer elzáródásának pontos okát stb. (2, 14, 18 - 20, 25). Mindazonáltal ajánlott az MRI alkalmazása hasi fájdalommal járó terhes nőknél, akiknél más módszerrel nem lehet egyértelműen diagnosztizálni (1. séma) (12, 14, 18 - 20).
Az urolithiasis utánzó oldalsó fájdalom terhesség, vese vénás trombózis és akut pyelonephritis esetén is előfordulhat fiziológiás HNF esetén (12, 14, 16, 18-20). A vakbélgyulladás, az epehólyag-gyulladás, a divertikulitisz vagy a placenta rendellenességei atipikus fájdalommal járhatnak a has atipikus területein is az érintett szervek extrudálása és mozgása miatt a megnagyobbodott méhen keresztül (12, 14, 16, 18-20). A hematuria a fiziológiás HNF-ben szenvedő terhes nőknél is gyakori a vese piramisaiban vagy a vesemedencében lévő kisebb vénák megrepedése miatt (14, 18 - 20). A hematuria egyéb lehetséges okai a terhesség alatt lehetnek renovaszkuláris szövődmények, vesedaganatok, endometriózis és hasonlók. (12, 14, 18-20). A húgyúti fertőzés gyakran társul a vér jelenlétében a vizeletben, különösen akkor, ha az érintett nő veleszületett vagy szerzett húgyúti rendellenességgel rendelkezik (14, 18-20).
Megállapították, hogy a terhes nők vizelési köveinek többsége (64-85%) spontán "távozik" (12, 14, 18, 19, 20). Számos szerző azt is megerősítette, hogy azoknak a nőknek a fele, akik terhesség alatt spontán nem hagyták el a követ, nem sokkal a szülés után vizelnek be konkretiókat (12, 14, 18, 19, 20), így a tüneti urolithiasisban szenvedő terhes nők többségének konzervatív, de aktív (!) terápiás megközelítés (12, 14, 18 - 20). Az urolithiasis terhes betegek kezelésének módszereit a 3. táblázat mutatja (12., 14., 18., 19., 20.). A vizelési kövekben szenvedő terhes nőknek csak 15-30% -ánál van szükség húgyutak elvezetésére akár stent, akár nephrostomia révén, akár a kő végleges eltávolításával - főleg szülés után (14, 18 - 20). A vizeletelvezetés megválasztását az adott beteg egyéni tényezői is befolyásolják (3. táblázat) (12, 14, 18, 19, 20).
A húgycső sztentjeit és a perkután nephrostomiát összehasonlító prospektív vizsgálatokat eddig csak nem terhes egyéneknél végeztek. Számos szerző rámutat arra, hogy a belső stentet használó vizeletelvezetéssel rendelkező egyéneknél szignifikánsan nagyobb volt a fájdalomcsillapító fogyasztás, több vizelési nehézség (tárolás - az alsó húgyúti traktus úgynevezett irritáló tünetei) és az életminőség jelentősen csökkent a perkután nephrostomiában szenvedőkhöz képest ( 8, 14, 15, 18-20). A belső húgycső stentelésének jelentős problémája a lefolyótekercs gyors inkrustációjának veszélye is (különösen a hypercalciuria és a hyperuricosuria miatt) (8, 15, 18, 19). Ezért egyes szerzők azt javasolják, hogy a belső stentet rövidebb időn belül (4 - 8 hét után) cseréljék ki, vagy ha a húgyúti elvezetésre van szükség a terhesség korai szakaszában (a terhesség 22. hete előtt), akkor inkább a vizelet származékát perkután nephrostomia segítségével végzik (8, 12, 14, 15, 18–20).
Egyes szakértők szerint az ureteroszkópia jelenleg az első vonalbeli kezelés az urolithiasisban szenvedő terhes nők számára, akiknek sikertelen a várakozási taktikájuk (3. táblázat) (12., 14., 18–20.). A mai napig több mint 100 ureteroszkópiát tettek közzé urolithiasisban szenvedő terhes betegeknél, és csak egy esetben indukált endoszkópiával korai méhösszehúzódásokat (9, 14, 18 - 20, 22). Az urológiai szövődmények leginkább a behelyezett belső stent kapcsán jelentkeztek. Az in vitro vizsgálatok eddig megerősítették a Holmium lézer terhes nőknél történő alkalmazásának biztonságosságát (a magzat számára) (18, 27). Az adatok azonban korlátozottak és rendkívül elméleti jellegűek. Jelentős hátrány az általános érzéstelenítés szükségessége az ureter endoszkópos manipulálása során. A terhesség (a megnövekedett hiperkoagulálhatóság, csökkent tüdőfunkció, megnövekedett oxigénfogyasztás, megnövekedett aspirációs kockázat, fokozott terhelés a szív- és érrendszerre, fiziológiai vérszegénység jelenléte, a vesefiziológia jelentős változásai stb.) Miatt mind az aneszteziológus, mind a az anya és a magzat (14, 18 - 20).
Az extrakorporális sokkhullám-litotripszia (ESWL) alkalmazása terhesség alatt abszolút ellenjavallt (12, 14, 18 - 20). Noha az ESWL elszigetelt esetei a fel nem ismert terhesség első trimeszterében lévő nőknél nem mutattak magzati károsodást, számos állatkísérleti vizsgálatban megfigyelték az ESWL mechanikus kádjainak közvetlen fatális hatásait az intrauterin terhességre (1, 6, 14, 18-20, 29).
Az urolithiasis diagnosztizálása és kezelése terhesség alatt nem mindig könnyű. Az ultrahangvizsgálat a húgyúti terhesség alatti képalkotás alapja ("arany standard"). Az MRI szerepe és helyzete az urolithiasisban szenvedő terhes nők vizsgálatának algoritmusában egyre pontosabb. A közeljövőben számíthatunk az ún "alacsony dózisú" CT vagy intravénás urográfia (minimális expozícióval) bizonyos esetekben. A terhesség első trimeszterében az ionizáló sugárzás bármilyen alkalmazását "el kell kerülni". Mivel a legtöbb kő spontán távozik (terhesség alatt vagy röviddel a szülés után), a szupportív, individualizált konzervatív kezeléssel történő aktív követés ésszerű kezdeti megoldás a bonyolult állapotok esetén. Az ideiglenes vizelet levezetés (belső ureterális stentelés vagy perkután nephrostomia) nagyon hatékony a helyes indikációban. Az urolithiasis végleges megoldása (endoszkópos technikával, esetleg ESWL alkalmazásával), lehetőleg a szülés utáni időszakban, ugyanolyan sikeres és biztonságos. Az ESWL alkalmazása terhesség alatt abszolút ellenjavallt. Az urolithiasisban szenvedő terhes nő gondozásában részt vevő urológus, nőgyógyász, radiológus vagy más szakemberek interdiszciplináris együttműködésének magától értetődőnek kell lennie.