Oto MASÁR és a csapat FEJEZETEKET KIVÁLASZTOTT AZ ÁLTALÁNOS ORVOSTANBAN

fejezeteket

KIVÁLASZTOTT FEJEZETEK AZ ÁLTALÁNOS GYÓGYSZERBŐL GYÓGYSZERTANULÓK SZERZŐI KOLLEKTÍVJÁNAK prof. MUDr. Oto Masár, PhD. a szerző csapatának vezetője MUDr. Jana Bendova MUDr. Dana Buzgova MUDr. Romana Compagnon JUDr. Katarina Fedorova, PhD. MUDr. Darina Kovacova MUDr. Michaela Macháčová, orvos Soňa Ostrovská, orvos Adriana Simkova, PhD. MUDr. Vanda Valkucakova MUDr. Iveta Vaverková, az MPH Comenius Egyetem Pozsony, Orvostudományi Kar Sürgősségi és Általános Orvostani Tanszék prof. MUDr. Oto Masár, PhD. és csapat a Comenius Egyetem Pozsonyi Orvostudományi Karán, 2014 Lektorok: prof. MUDr. Jaroslav Kresanek, PhD. prof. MUDr. Jan Murin, PhD. ISBN 978-80-225-89553-28-0

TARTALOM I. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÁPOLÁS FOGALMA AZ ÁLTALÁNOS ORVOSTAN OSZTÁLYÁN. 5 II. MEGELŐZÉS A FELNŐTTEK ÁLTALÁNOS ÁLTALÁNOS ÁLTALÁNOS TERÜLETÉBEN. 14 III. KOMMUNIKÁCIÓ AZ ORVOS - BETEG KAPCSOLATBAN. 22 IV. Oltás a felnőttek főigazgatójának körvonalában. 29 V. LABORATÓRIUMI ÉS ESZKÖZI DIAGNOSZTIKA A FELNŐTTEK SZÁMÁRA ÁLTALÁNOS ORVOS DOKTOR MÉRETÉBEN. 36 VI. A RACIONÁLIS KEZELÉS FÁJÁSA ÉS LEHETŐSÉGEI AZ ELSŐDLEGES ÁPOLÁSBAN. 52 VII. Köhögéses páciens a háziorvos körültekintésében. 71 VIII. COPD AZ ÁLTALÁNOS FIZIKAI AMBULANCSBAN. 78 IX. ARTERIAL HYPERTENSION. 94 X. KRÓNIKUS KARDIÁLIS HIBA. 110 XI. A VASZKULÁRIS FELÜLET MEGELŐZÉSE ELŐZMÉNYES FIBRILLÁLT BETEGEKBEN. 127 XII. MÁJBETEGSÉGEK A VLD AMBULANCIA SZÁMÁRA. 134 XIII. KIVÁLASZTOTT JOGI PROBLÉMÁK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN. 147 3

ABPM vagy önellenőrzés 240 mg/l, toroktenyészet-vizsgálat kórokozó kimutatás nélkül. Az atipikus tüdőgyulladás (chlamydia, mycoplasma) gyanúja. Megalapozott vénás vonal, 1/1-es sóoldat infúzióval és RLP-n keresztül a belső osztályra küldve, ahol a beteg kiterjedt atípusos tüdőgyulladást, szerológiailag igazolt chlamydia pneumoniae-t igazolt. Számú esetjelentés 2 20 éves beteg OA: nincs megfigyelt betegség LA: negatív. AA: negatív. Szubjektív nehézségek: három nap TT-től 39 C-ig, didergés, hányás, ágyéki fájdalom Cél: TT 38 C, oropharynx nyugodt, LU nem érzékelhető, tiszta légzés, AS jobb, hasi tapintható, fájdalommentes, hepar, ágynemű az ívben, tapotment bilat pozitív, DK ödéma nélkül. Kémiailag szemikvantitatív vizelet (POCT) SHM (vizelet fajsúly) 1030, Leu 500/ul, Ery 300/ul, prot. 1 g/l, ketonok 15 mmol/l CRP> 240 mg/l 49

21. ábra A járóbeteg COPD exacerbációs algoritmusa (8) A prevenció újraértékelése A betegek megfelelőségének átértékelése A kórházi ápolás

Teljes kardiovaszkuláris kockázat A teljes CV-kockázat (az ESH/ESC 2013 szerint) a páciens RF értékeléséből (20. táblázat), SOP jelenlétéből (21. táblázat), cukorbetegségből (22. táblázat) és egyidejű szívbetegségből (23. táblázat) áll. . 20. táblázat: Kockázati tényezők A szisztolés és a diasztolés vérnyomás magassága Kor (férfiak 55 éves, nők 65 éves) Dohányzás Dyslipidemia összesen. koleszterin> 4,9 mmol/l és/vagy LDL koleszterin> 3 mmol/l és/vagy HDL koleszterin (férfiaknál 1,7 mmol/l éhomi vércukorszint 5,6-6,9 mmol/l) Kóros ogtt Elhízás (BMI 30 kg/m2 Hasi elhízás (derék) kerület férfiaknál 102 cm, nőknél 88 cm) Korai CVD családi kórtörténete (férfiaknál 3,5 mv, RaVL> 1,1 mv, Cornell-index> 244 mv * ms) A bal kamrai hiperterápia echokardiográfiai jelei (az index tömege a férfiaknál> 115 g/m² nőknél> 95 g/m² testfelület) Intimo mediális komplex> 0,9 vagy plakkok jelenléte Pulzushullám sebessége> 10 m/s Boka könyök vérnyomás indexe 7 mmol/l két különböző mérésnél és/vagy HbA1c> 7% ( > 53 mmol/mol) és/vagy glycaemia> 11 mmol/l> 103 edzés után

hepatomegalia, perifériás ödéma DK, szakrális, herezacskó, ascites, tachypnoe (> 20/perc), izomtömeg csökkenés - cachexia. A fizikai leletek viszonylag gyengék a CHS enyhébb formájú betegeknél, és a kezelés során teljesen normálisak lehetnek. Ezzel szemben a CHS előrehaladottabb stádiumában lévő betegeknél vagy az akut állapotromlás epizódjaiban az általános és a szervi tünetek mindig többé-kevésbé kifejeződnek. A szisztolés és a diasztolés SS anamnézis és fizikális vizsgálat alapján nem különíthető el az egyénekben. KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK A szívelégtelenség klinikai gyanúját objektív vizsgálatokkal kell megerősíteni. Minden SZ-gyanús beteg esetében a VLD-nek a következő vizsgálatokat kell megjelölnie: Elektrokardiogram (EKG) 12 vezetéses nyugalmi EKG-felvétel szükséges. A cél a QRS komplex pulzusának, gyakoriságának, morfológiájának és időtartamának meghatározása. SZ-ben szenvedő betegeknél az élettani EKG-felvétel nagyon ritka, teljesen normális EKG-megállapítás azt jelenti, hogy az SZ diagnózisa valószínűtlen. Az SZ esetleges kóros leleteinek spektruma széles (27. táblázat). 116

27. táblázat A leggyakoribb patológiás EKG-eredmények az NW-ban. MEGÁLLAPÍTÁS OOK sinus tachycardia sinus bradycardia dekompenzált SZ vérszegénység, láz, hyperthyreosis disszidált sinus csomópont szindróma antiarrhythmiás szerek, béta-blokád hypothyreosis pitvari tachycardia/fibrilláció/fibrilláció ischaemia, myocardemia infarktus, szívizominfarktus, myocardemia infarktus, myocardemia infarctus hypomagnesemia digitalis toxicitás AV blokk, miokardiális infarktus, myocarditis antiarrhythmiás szerek, digitalis toxicitás sarcoidosis, Lyme-kór genetikai kardiomiopátia, ischaemia/myocardialis infarctus, szívkoszorúér-betegség, miokardiális infarktus, hipertrófiás cardiomyopathia hullám aorta szelep hibái hipertrófiás kardiomiopátia mikrovezérlés pericardialis effúzió elhízás, emfizéma, amiloidózis QRS szélesség 120 ms és morfológia BLT elektromos és mechanikai diszfunkció szinkron 117

28. táblázat: A laboratóriumi eredmények és értelmezésük a kennelben LABORATORY FIND anaemia éhomi hiperglikémia (> 6,5 mmol/l) növekedett. kreatinin (> 150 μmol/l) egf 150 mmol/l) hypokalaemia (5,5 mmol/l) ACEI, ARB, kálium-megtakarító diuretikumok káliumpótlás veseelégtelenség hyperuricaemia (> 500 μmol/l) diuretikumok veseelégtelenség köszvény malignitás 120

hiperbilirubinémia-konjugált emelkedés ALP CHSZ-jele a pangásos májelváltozásnak (> 45g/l) Dehidrációs hypoalbuminemia (3,5) CRP (> 10mg/l) leukocytosis neutrophilia rendellenes ft4-vel, TSH túladagolás antikoagulánsok torlódás/májbetegség gyógyszerkölcsönhatások hypoauricus fertőzés/gyulladás (BNP és NT-proBNP) az SZ jelzői. Meghibásodott szívizom termeli őket. A jövőben meghatározásuk a rutin klinikai gyakorlatban a diagnosztikai algoritmus részévé válhat, és a VLD által elvégzendő biokémiai tesztek szabványos részévé válik. Jelenleg csak szakember vizsgálhatja őket. Az elsődleges gyakorlat szempontjából a legfontosabb a magas (akár 97% -os) negatív prediktív érték. Ez azt jelenti, hogy egy kezeletlen páciensnél, akinek SZ-gyanúja van, az SZ valószínűsége minimális. 121

KIT ANTIKOAGULÁLNI? Minden beteghez egyénileg közelítünk, választjuk az ún személyre szabott terápia. A CHA2DS2-VASc pontozási rendszert (30. táblázat) nem csak a CMP kockázatának rétegzésére használjuk FP-ben szenvedő betegeknél, hanem antikoaguláns/trombocitaellenes terápiát is választunk (31. táblázat). 30. táblázat: FP pontozási rendszer a kockázatértékeléshez CMP KOCKÁZATI PONT KOCKÁZAT SC Szívelégtelenség/bal kamrai diszfunkció EF 40% -os (szívbetegség) hipertónia (H ypertension) 75 éves kor (A ge) A diabetes mellitus kórtörténete CMP/TIA (S troke) érbetegség (szívinfarktus leküzdése, perifériás artériás betegség, aorta szklerotikus lepedék (érbetegség) 65-74 éves életkor (nő) nő (nemi kategória) MAXIMÁLIS PONT 1 1 2 1 2 1 1 1 1 9 31. táblázat: Az orális antikoaguláns kezelés választása a CHA2DS2-VASc pontozási rendszer szerint Az antikoaguláns terápia megkezdésének elhatározásával egyidejűleg a vérzési szövődmények kockázatát a HAS-BLED pontozási rendszer alkalmazásával kell felmérni, amely magában foglalja a vérzés kockázati tényezőit (32. táblázat).