Orvosi szakértői cikk

Az elmúlt két évtizedben nőtt a szívprotézissel rendelkező terhes nők száma. A szülészorvosoknál a kardiológusoknak problémáik vannak e betegek fenntartásával, a terhesség fiziológiai tulajdonságai (hiperkoagulálhatóságra való hajlam), a méhvérzés kialakulásának lehetősége miatt a szülés során, császármetszéssel korrigálva a háttérben lévő antikoaguláció nehézségeit. A szívprotézissel rendelkező betegeknél a thromboemboliás szövődmények, a bakteriális endocarditis, a protézis diszfunkciója áll fenn az implantátum körül kialakuló fisztula képződés miatt a varrat meghibásodása vagy a szelepprotézis által okozott trombózis miatt. A világstatisztikák szerint a mesterséges szívbillentyűvel rendelkező nők anyai halálozása 2,9%.

pecsétkezelés

Hosszú ideig nem voltak egységes normák vagy klinikai ajánlások a várandós nők mesterséges szívszelepekkel történő kezelésére. 2003-ban felülvizsgálták az American College of Cardiology és az American Heart Association ajánlását a szerzett szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére 2006-ban és 2008-ban, külön fejezetben a terhesség kezeléséről és az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásairól a kezelésre. terhes nők szív- és érrendszeri betegségei. 2010-ben országos irányelveink voltak "A terhességben előforduló szív- és érrendszeri betegségek diagnosztizálása és kezelése", amelyeket az All-Russian Scientific Society of Cardiology szakértői bizottsága dolgozott ki. Ezek az utasítások részletesen leírják a mesterséges szívbillentyűvel rendelkező terhes nők protokolljait, a szelep típusától, helyzetétől és egyéb kockázati tényezőktől függően, például korábbi tromboembólia vagy szívritmuszavarok, a bányászat alkalmazásának előnyei és lehetséges szövődményei.

A mesterséges szívbillentyűk kérdésével foglalkozó szakirodalom ugyanakkor hangsúlyozza a terhesség tervezésének szükségességét, a terhesség alternatíváinak részletes ismertetését, valamint a nőt és párját, valamint információt nyújt számára az antikoaguláns terápia protokolljainak előnyeiről és kockázatairól. anya és magzat.

A mesterséges szívbillentyűkkel történő terhesség kockázata a protézis típusától és helyzetétől, valamint az egyidejű patológia jelenlététől függ. Ezért az aorta szelepes protézissel történő terhesség kevesebb, mint trombogén kockázatot jelent, mint a mitralis, pulmonalis vagy tricuspidis protézis esetén, vagy a többszörös protézis esetén. A protézis kezdeti thrombogenitása típusától függ. Olyan protézisek, mint a Carbomedics, a Medtronic Hall, St. A Jude Medicals thrombogenicitása alacsony, míg a Starr-Edwards protézisek erősen thrombogenikusak. A terhesség alatti szövődmények kockázata akkor is növekszik, ha korábban tromboembólia, pitvarfibrilláció, mitrális szűkület, hiperkoaguláció fordult elő. A mai napig sok kérdés továbbra is ellentmondásos. Nincs egyetértés a legmegfelelőbb szeleptípusról, amikor azt terhességet tervező nőknél kell felszerelni. A bioprotéziseknek alacsony a trombogén kockázata, de gyorsan degenerálódnak. A mechanikus szelepek tartósak, de egész életen át tartó antikoaguláns kezelést igényelnek, és fokozott a trombotikus és vérzéses szövődmények kockázata. A szelepválasztás kérdését eseti alapon kell eldönteni.

A heparinokat (nem frakcionált és kis molekulatömegű heparinok) jelenleg mesterséges szívbillentyűkkel, warfarinnal és más K-vitamin antagonistákkal végzett antikoaguláns kezelésre használják. A warfarin alkalmazása megbízható antikoagulációt biztosít, de gyakran a magzat szövődményeihez vezet (például embriopátiához, spontán vetélésekhez a korai és koraszülés során). A kumarin-embrionózis teljes kockázata körülbelül 5-10% azoknál a betegeknél, akik warfarint szednek a terhesség 5-12 hete alatt. Az embrionális gyakoriság és a gyógyszerdózis lehetséges összefüggését jelzik. Így a warfarin napi 5 mg-nál nagyobb dózisa az esetek majdnem 50% -ában embrióniáshoz vezet. A véralvadási rendszer kontrollját a warfarin szedése alatt az INR ellenőrzi (célszint 2,0-3,5 a szelepprotézis helyzetétől függően).

A heparin nem jelent kockázatot a magzatra, de nem olyan hatékony antikoagulációban. A heparinnal a terhesség alatt a tromboembóliás szövődmények előfordulása 33% (szemben a warfarinnal mért 3,9% -kal). Az anyai heparin használatának azonban súlyos szövődményei vannak - vérzés, csontritkulás, heparin által kiváltott trombocitopénia, tromboembóliás szövődmények, amelyek korlátozzák a szülészeti gyakorlatban történő alkalmazását. A terhes nő kezelése frakcionálatlan heparinnal problematikus, mert nehéz folyamatosan ellenőrizni az APTTV-t és fenntartani az állandó szintet. A kis molekulatömegű heparinek alkalmazása ilyen esetekben továbbra is ellentmondásos kérdés - terhesség alatt történő alkalmazásuk szívbillentyű-pótlással még mindig nem kielégítően tanulmányozott.

Számos jelentés áll a mesterséges szívbillentyűk terhességéről: A warfarinnal szembeni alternatív terhesség a warfarin fogamzás előtti törlése a frakcionálatlan vagy alacsony molekulatömegű heparin helyettesítésével 13 hétig az embriopátiák kockázatának csökkentése érdekében. A warfarint ezután ismét felírják a terhesség 34. hetéig, majd a beteget a szállítás előtt frakcionálatlan vagy kis molekulatömegű heparinba helyezik át. Az is lehetséges, hogy a warfarint 5-12 héten át frakcionálatlan heparinnal helyettesítsék, majd 35 héten belül helyreáll a warfarin. 36 héttől a születésig a warfarint heparin helyettesíti. Protokoll áll rendelkezésre az LMWH terápiás dózisainak terhesség alatt történő elvégzéséhez anti-Xa kontroll alatt (az anti-Xa gyártó által ajánlott maximális érték 4 órával a szubkután injekció után). Végül az a képesség, hogy a terhességet frakcionálatlan heparinná vezesse, az aPTT-szint fenntartása a normális érték 1,5-2-szerese (általában 24-34 másodperc). A tervezett császármetszést megelőző 8 órában a heparin visszafordulása a születés utáni nap után, warfarinnal együtt INR 2.0-ig. Ezután a heparint törlik.

Amikor a warfarint szedő betegeknél sürgősségi állapotot igénylő születési helyzet, a vérveszteség csökkentése érdekében frissen fagyasztott plazma használata szükséges, mert a K-vitamin beadásának hatása csak 24 órán belül elérhető. A terhesség alatti antikoaguláns kezelés módjának eldöntése során fel kell mérni a tromboembóliás betegség kockázatát, ideértve a szelep típusát és helyzetét, a tromboembóliás rendellenességet a történelemben, mivel a kezelés megválasztása szintén befolyásolná a beteg preferenciáit.

A protetikus szívbillentyűvel rendelkező betegek irodalmát az irodalom írja le. A GAZU RKB MZ RT-nél 1981 óta 13 betegnél adták be az alkalmazást, szívprotézissel. A rendelkezésre álló szakirodalomban azonban még nem találkoztunk a protézis szívbillentyűvel rendelkező betegek ismételt szülésével. A kérdés fontossága és elégtelen ismerete miatt saját klinikai megfigyeléseinket biztosítjuk.

2007 októberében a terhes A. 24 éves a Terhes Gause Patológiai Osztályára beiratkozott RCH RT Egészségügyi Minisztérium terhességi diagnózisával 37-38 hét, az aorta szeleppótlás utáni állapot súlyos aorta elégtelenség (kamrai tachycardia) esetén, növekvő aorta megnagyobbodás, HSN0, FK1.

Az anamnézisből: 1996-ban elégtelen aorta szelepet műtöttek kétfejű aorta szeleppel (aorta szelep protézis karbomedikális protézissel). A posztoperatív periódusban napi 1,5 fenilint vettem be, miközben a PTI-szintet 63-65% -on tartottam. Terhesség alatt (2007) 14-15 hétig fenilint szedett, majd 2,5 mg warfarinnal helyezték át. (dózismódosítás INR kontroll alatt 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Terhesség: első és harmadik trimeszter funkciók nélkül. Az ultrahang második trimeszterében az IA fokozatú fetoplacentális véráramlás megszakadt. A fetoplacentális véráramlás javítását egy nappali kórházban végezték. Visszhangokon: Az AK protetikai működése normális. A szívüregek méretei a normális határokon belül vannak. Az emelkedő aorta megnagyobbodása. Enyhe mitrális és tricuspid regurgitáció. Pulmonalis artéria elégtelenség jelei nélkül.

Az extragenitális patológia miatt úgy döntöttek, hogy a terhességet császármetszéssel megszakítják a terveknek megfelelően.

Az előírt warfarin 2,5 mg. Naponta 1 alkalommal, dózismódosítással, hogy a cél INR szintje 2,0-3,0, a PTI pedig 50-70% (standard 80-100%) tartományban maradjon. 9 nappal a warfarin beadása előtt a heparint naponta háromszor 5000 ED dózis alatt szubkután abbahagyták az APTTV ellenőrzése alatt (célszint 45 másodperc). A terhesség 38. és 39. hete közötti időszakban a beteget császármetszéssel hajtották végre a tervezett műtéten, egy 2890 súlyú lányt eltávolítottak, az Apgar-skála szerint 8-9 ponttal. A művelet időtartama 51 perc. A vérveszteség 700 ml volt. A műtét komplikációk nélkül ment. Az antibakteriális kezelést intraoperatív módon kezdték meg (a köldökzsinór megszorítását követően), és a posztoperatív periódusban folytatták. 10 órával a műtét után 5000 heparint injektáltak szubkután naponta háromszor az APTT ellenőrzése alatt, hogy elérjék a cél APTT szintjét. A szülés utáni harmadik napon 2,5 mg warfarint vettek be. Napi 1 nap. Ugyanakkor a heparin adagját napi háromszor 2500 egységre csökkentették. A beadást követő 5. napon a heparin beadását abbahagyták. Két napig a warfarin adagját az MNO és a PTI napi monitorozásával állították be. A szállítási időszak komplikációk nélkül telt. 12. A műtétet követő napon a warfarin hátterében 5 mg dózisban. Naponta stabilizált koagulogramon.

A beteget a születés utáni 13. napon kielégítő állapotban, kardiológus felügyelete alatt szállják le. A PTI és az INR ajánlott ellenőrzése az első héten 3-szor, a második héten 2-szer, a harmadik héten 1-szer, a következő hetekben 1-2-szer. Az anya és a baba szövődményeit nem figyelték meg a késői szülés utáni időszakban. Jelenleg a lány 4 éves, normálisan fejlődik és fejlődik. Nem marad le a fejlesztőktől.

2011 februárjában egy második, nem tervezett terhesség következett be nagy warfarin adag (5 mg naponta) bevételekor, ami 11 héten belül teljes vetéléshez vezetett. Ugyanezen év augusztusában, 29 éves korában volt egy harmadik, szintén nem tervezett terhesség, amelyet a beteg úgy döntött, hogy megtartja.

2012 májusában csatlakozott a GASU RKB MZ RT Terhességi Patológiai Osztályhoz diagnózissal: terhesség 36 hét, méh heg; az aorta szelep 1996-os cseréje után bekövetkezett állapot a markáns aorta szelep meghibásodása miatt, kétfejű aorta szeleppel, a felszálló aorta enyhe tágulása. CHF 0. FC 1. A magzat kromoszóma-rendellenességei (ultrahang szerint). A méhen belüli növekedés késleltetésének aszimmetrikus formája. Figyelembe vette családtörténetét.

Ennek a terhességnek a lefolyása: a terhesség 5 mg warfarin adag mellett nem tervezetten következett be. Naponta. Terhesség után a warfarin adagját 3,125 mg-ra csökkentették. (INR célérték 2,5–3,5) a gyógyszer magzatra gyakorolt ​​teratogén hatásának csökkentésére. Az ultrahangvizsgálat második trimeszterében a fetoplacentális véráramlás megsértését találták az IA st. A terhesség 33 hete ultrahangjelző kromoszóma-rendellenességeket talált - ventriculomegalia, a hosszú csontok rövidülése (aszimmetrikus IUGR). A családi kórtörténet megterhelt - a beteg második férjének hipokondroplazisa van, ez egy autoszomális domináns típusú öröklődés, 50% -os utódok kockázatával. A terhes nő visszautasította a felajánlott kordocentákat.

A szülés előestéjén magzati ultrahangot hajtottak végre, magzati fej mérete 37-38 hét, gyomor 35-36 hét, tubulus csontok 31-32 hét, laterális kamrák 7 mm. Gyümölcs tömege 2620 g. Egy zsinór a magzat nyakán. A myometrium a heg vetületében 3,4-3,8 mm.

Az aorta szelep protézis funkciójának rendellenessége nem volt jelen az Echo CS során. Megjegyeztük az emelkedő aorta átlagos tágulását.

Kezelés: a warfarin adagját 2,5 mg-ra csökkentik. Naponta. 9 nappal a szülés előtt a terhes nőt naponta háromszor 5000 heparinba helyezték át, majd a heparin adagját minden injekció beadása után napi 4 alkalommal 5000 ED-re emelték az APTT ellenőrzése alatt. A heparint a szülés előtt 8 órával törlik.

38 hetes terhességi korban tervezett császármetszést hajtottak végre, és egy 2450 gramm súlyú, 47 cm magas élő nő 8–9 pontot kapott az Apgar-skálán. A művelet időtartama 40 perc. Vérveszteség 500 ml mennyiségben. Nem voltak komplikációk. Antibakteriális terápiát írnak elő a bakteriális endocarditis intraoperatív és posztoperatív periódusos megelőzésére. A gyermeket neonatológia vizsgálta, felállították a diagnózist: első fokú méhen belüli hipotrófia. Más patológiát nem azonosítottak.

A heparin beadását 12 órával a szülés után naponta háromszor 5000 egység folytatta. A császármetszés után egy nappal a heparint abbahagyták, és 0,6 mg fractiparint adtak be. Naponta kétszer, szubkután (a D-dimerek szabályozása alatt) a warfarint ugyanazon a napon folytatták 2,5 mg-os dózisban. Az ezt követő dózis korrekció 5 mg-ra, majd 6,5 mg-ra (az INR-cél elérése érdekében). 5. A műtétet követő napon INR 2.3; PTI 50%. Szülés után komplikációk nélkül.

A beteget a posztoperatív 9. napon engedték ki, a gyermeket kielégítő állapotban, kardiológus felügyelete alatt, az antikoaguláns terápia dózisának korrekciójára a véralvadási rendszer ellenőrzése alatt.

Az irodalom szerint mesterséges szívbillentyűvel rendelkező nőknél a terhesség kezdete és meghosszabbítása nem ajánlott. A klinikai megfigyelés iránti érdeklődés abban a tényben rejlik, hogy a szívprotézissel rendelkező beteget kedvező eredménnyel, megfelelően megválasztott antikoaguláns kezeléssel adják be újra.

Az orvostudomány kandidátusa, a nőgyógyászat és a szülészet adjunktusa Nigmatullina Nigina Amonovna. Terhességkezelési és újrakezdési taktikák egy szívbillentyűvel rendelkező betegnél. Gyakorlati orvoslás. 2012. december 8 (64)/1. kötet

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]