A reumás láz (febris rheumatica) multisystem jellegéből és kötőszöveti károsodásából adódóan súlyos betegség, amely a jelenlegi szlovák gyermekpopuláció higiéniai színvonalának javítása és a streptococcus angina megfelelő antibiotikum-kezelése miatt sokkal ritkábban fordul elő., de továbbra is figyelembe kell venni a rutin gyermekgyógyászati gyakorlatban.
Előfordulása
A reumatikus láz, mint túlnyomórészt óvodás és iskolás korú (5-15 éves) betegség, a múltban az egyik leggyakoribb betegség volt, elsősorban a rossz szociális körülmények miatt. Immunopatológiai reakcióként jelent meg, miután legyőzte az A pyogen streptococcus csoport reumatogén szerotípusaival történő fertőzést. Manapság a fejlett ipari országokban meglehetősen ritka betegségnek számít. Az iparilag fejlett országokban és Szlovákiában a csökkenés oka a higiéniai színvonal általános javulása, az antibiotikumok elérhetősége és helyes beadása akut légúti fertőzésekben, valamint a streptococcusok továbbra is jó érzékenysége a penicillin antibiotikumokkal szemben. (1, 2)
Bár a reumatikus láz esetei jelentősen csökkentek a fejlett országokban, világszerte továbbra is komoly problémát jelentenek. Az egykor mérsékelt éghajlatú betegség ma kevésbé fejlett országok trópusi környezetébe költözik. (3, 4) Néhány fejlődő országban az éves előfordulás 2009-ben még mindig 5 eset volt 1 000 lakosra számítva. (5, 6) 2011-es tanulmányukban Seckeler és Hoke ismét 15 millió embernél számoltak be a reumás carditis előfordulásáról, évente körülbelül 282 ezer új esettel és 233 ezer halálesettel. Beszéltek arról is, hogy az echokardiográfia alkalmazása ezekben az országokban szintén jelentősen megnövelte a diagnosztizált betegek számát, ami természetesen nagyobb hatással volt az óvatosságra és az érdeklődésre a reumás láz és következményei megértése iránt. (4, 5) Mindenesetre a reumás láz pontos előfordulását és következményeit nehéz meghatározni. A fejlett országok lassan megfeledkeznek a betegségről, és a fejlődő országokban nehéz előfordulást találni.
Történelem
Noha az európai orvosok már a 16. század elején leírták a reumás láz különféle jellemzőit, William Charles Wells volt az, aki 1812-es publikációjában az akut reumás lázat összekapcsolta a carditisszel. A tünetek teljes klinikai spektrumát - a mandulagyulladástól a szívgyulladásig - Cheadle írta le először 1889-ben. A betegség fertőző alapját már régóta tárgyalták, de a kórokozót Poynton és Paine csak 1900-ban izolálta. 1904-ben a Micrococcus (Streptococcus) rheumaticust izolálták egy reumatikus lázban szenvedő páciensből, amelyet leírtak szerint nem lehet megkülönböztetni a pyogén streptococcustól. (5)
Etiológia és patogenezis
A reumás láz streptococcus etiológiája ma vitathatatlan. A betegséget az β-hemolitikus streptococcus A. csoport okozza. Streptococcus tonsillitis vagy pharyngitis előzi meg. Ezek a fertőzések néha minimális tünetekkel fordulnak elő, így könnyen elkerülhetik az orvos és a beteg figyelmét. (1, 2, 3)
A reumás láz patomechanizmusa nem teljesen világos. Eredetét számos makro- és mikroorganizmus tényező befolyásolja. A betegség valószínűleg egy gyakori streptococcus fertőzés - garatgyulladás vagy mandulagyulladás - immunopatológiai válaszának eredménye, így a β-hemolitikus streptococcusok fertőzése mellett egyéni hajlamra és természetesen lehetséges toxikus és immunológiai mechanizmusokra van szükség. Nyilvánvaló, hogy a streptococcusok nagyon gyakoriak a populációban, ezért minden korosztályban sok ember találkozik a fertőzéssel, de paradox módon kevés ember kap reumás lázat. (1, 2, 3)
A streptococcus utáni következmények immunopatológiai gyulladásos válaszként jelentkeznek. A streptococcusok több szerotípusát ismerjük, amelyek például a sejtfal immunokémiai felépítésében is különböznek egymástól. A Streptococcus pyogenes felületén az M-fehérje található, amely a fő virulenciafaktor, lehetővé teszi a szövetekhez való tapadását és megakadályozza a fagocitózist. Az M-fehérje formája a glomerulusok alapmembránjának vagy a szívizom szerkezeteinek antigénjeivel felelős az autoantitestek képződéséért és a későbbi steril gyulladás kialakulásáért az érintett szövetben. Ez azonban nem minden streptococcust érint, csak néhány szerotípus nephritogén és reumatogén (2, 6, 12, 49, 55 és 1, 3, 5, 14, 18, 19, 24). (1, 2, 3)
Klinikai kép
A reumás láz általában hajlamos személyeknél fordul elő körülbelül 10 - 20 nappal a streptococcusos légúti fertőzés legyőzése után. Ez folyamatos lázzal és nem specifikus általános tünetekkel, például fáradtsággal, gyengeséggel, izzadással, fejfájással és hasi fájdalommal jelentkezik. A jövőben aggódunk az ízületek, a szív, a bőr és a bazális ganglionok részvétele miatt. (1, 2, 3)
Az érintett gyermekek 75% -ánál fordul elő elsőként a polyarthritis. Jelentősen algicus, duzzanattal, főleg a nagy ízületek (térd, boka, csukló, könyök) markáns felmelegedésével és vörösségével jár, ami korlátozza az érintett ízület mozgékonyságát. A karok és lábak kis ízületeinek befolyásolása ritkább. A reumás lázas ízületi gyulladást vándorlási folyamat, rövid időtartam és kiváló válasz a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre. (1, 2, 3)
A carditis, amely a gyermekek 35-50% -át érinti, a reumatikus láz diagnosztikailag és prognosztikailag jelentős tünete. Megnyilvánulhat endocarditis (új zörej mitrális vagy aorta elégtelenségben) vagy myocarditis (tachycardia, arrhythmia), pericarditis (visszhangok gyengülése, súrlódási zörej), vagy az összes komponens kombinációja egyidejűleg - pancarditis. Bizonyos esetekben maradandó szívkárosodás és ezáltal reumatikus szelephiba léphet fel. (1)
Enyhébb formákban a betegek nem nagyon változnak, csak enyhe tachycardia és nagyobb szívfrekvencia labilitás figyelhető meg subfebrileitásokkal. Csak az echokardiográfia segít diagnosztizálni. Súlyosabb formákban általános depresszió figyelhető meg, a nyugalmi tachycardia, amely az alvásban is jelen van, és aránytalan az emelkedett hőmérséklettel. A mormogások csendesek és akusztikailag megváltoztathatók. Súlyosabb carditisben a mitrális elégtelenség kialakulásával nemcsak szisztolés, hanem diasztolés zörej is hallható. A legsúlyosabb formákban zörej mutatkozik szívelégtelenség jeleivel. A legnehezebb dekompenzációk a pancarditisben vannak. Az akut diffúz exudatív myocarditis gyakran a szívelégtelenség tünete, és különösen a már meglévő szívelégtelenségben szenvedő serdülőknél tapasztalható. Az aktív mitrális valvulitist az ún Carey-Coombs mormog, amelyet a bal oldalon hall. - IV. bordaközi és a szív hegye felett. Jelenlétében nagy valószínűséggel tartós mitrális hibát lehet megjósolni. (1)
A reumás láz diagnosztizálásában fontos ritkább, de mégis klasszikus megnyilvánulás az ún erythema marginatum (erythema annulare) - halványvörös, illékony, nem viszkető, kör alakú vagy füzérszerű kiütés, központi megjelenéssel, főleg a törzs laterális oldalán, sötét bőrű betegeknél nehéz észrevenni. A bőr másik megnyilvánulása a szubkután csomók - reumás csomók, amelyek különösen gyermekeknél jelentkeznek. Mérete változó, a tűhegytől a ½ cm-ig, felületesen elhelyezett csontok (könyök, fej, tövis stb.) Helyén helyezkednek el, és az aljához képest könnyen mozgathatóak. Egyidejű szívbetegséggel jelennek meg, és ebben az összefüggésben a gyermekek kedvezőtlen prognosztikai jelentőségének tulajdonítják. A szubkután csomók viszonylag gyorsan eltűnnek - következmények nélkül. (1, 2, 3)
Sydenham koreája (úgynevezett Szent Vitus-tánc, a gyermekek körülbelül 10-15% -ánál) a reumás láz késői megnyilvánulásaként jelentkezhet, több hónaptól egy évig. A házimunkát hirtelen, akaratlan, hatástalan mozgások (koreoatetózis) jellemzik, amelyek teljesen megakadályozhatják a célzott összehangolt mozgást, beleértve az azt követő beszéd- és nyelési rendellenességeket is. A tünetek eltűnnek alvás közben. A gyermekek figyelmetlenek az iskolában, a chorea-t gyakran tévesztik viselkedési vagy tic-rendellenességgel. A nehézségek általában spontán megszűnnek, a több hónapos perzisztencia meglehetősen ritka. Csak gyermekkorban fordul elő, és 18 év után nem ismétlődik meg. (1, 2, 3)
A tüdő érintettsége rendkívül ritka. A specifikus reumás tüdőgyulladást már nem ismerik el általánosan, és azt állítják, hogy a reumás lázban bekövetkező tüdőváltozások a kapilláris károsodás következményei, ennek következtében megnövekedett permeabilitással. A mellhártyagyulladás a reumás lázban gyakrabban fordult elő, mint a tüdőgyulladás, amely az ízületi tünetekhez hasonlóan gyorsan kialakult és alábbhagyott. (1)
Az izolált hasi fájdalom, amely hasonlít a gyermekek vakbélgyulladására, valamint egyéb akut hasi eseményekre, szintén az izolált peritonealis irritáció megnyilvánulása lehet. (1)
Diagnosztika
Nincs egyetlen olyan tünet vagy laboratóriumi vizsgálat, amely teljesen egyértelmű lehetne a reumás láz esetén, ezért a diagnózist a felülvizsgált Jones-kritériumok teljesítésén kell alapulnia. A carditis súlyossága miatt az echokardiográfiát kell használni a diagnózisban. (4)
A reumás láz diagnózisa
A β-hemolitikus Streptococcus pyogenes tenyésztése diagnosztizáló jelentősége van a nasopharyngealis kolonizáció tartós fennmaradása esetén még a poszt-streptococcus következmények kialakulásának idején is. Ugyanakkor meg kell ismételni, hogy nem minden β-hemolitikus pyogén streptococcus - és ezért nem minden angina - bizonyosan vezet a reumás láz kialakulásához. Negatív tenyészlelet esetén (az esetek 95% -a) a szerológiai vizsgálat döntő fontosságú. (1, 2, 3)
Szerológiai diagnosztika
A fertőzés helyéről származó tenyészvizsgálat az akut streptococcus fertőzés szokásos bizonyítéka. Az antibiotikum-kezelés megkezdése után vagy a fertőzés késői következményeinek diagnosztizálásakor előnyösen alkalmazhatók a szerológiai módszerek.
Streptococcus fertőzések esetén több szerológiai teszt is elvégezhető. Az általános gyakorlatban azonban elegendő az antistreptolizin O (ASLO) és az ADNáz B. leggyakrabban használt mennyiségi meghatározása. Ezek a tesztek egyszerűek, hozzáférhetőek, gyorsak és megbízhatóan reprodukálhatók, de a gyermekgyógyászati gyakorlatban az eredmények értelmezésében nagy problémákkal találkoznak, főleg az a tény, hogy hiányoznak az ASLO titer standard megbízható korlátai a szlovák gyermekpopulációban, ahol a streptococcus prevalenciája viszonylag magas. Pontosan a gyermekkori referenciaértékek hiánya miatt, amelyek figyelembe vennék az összes epidemiológiai adatot és gyermekpopulációnk sajátosságait, az ASLO egyszeri növekedésének megállapítása (a rendkívül magas értékek kivételével) nem rendelkezik sok diagnosztikai érték. Az akut streptococcus fertőzést vagy a streptococcus utáni következményeket ezután közvetlenül tenyésztési vizsgálattal vagy antigén bizonyítékokkal kell megerősíteni, vagy jól meghatározott időközönként végzett ismételt vizsgálatokkal kell bizonyítani az antitest titer jelentős növekedését. (1, 2, 3, 7)
A szerológiai tesztek sajátossága szintén problémát jelent. A streptolizin O az A csoport összes Streptococcus pyogenes törzsének által termelt fehérje, beleértve azokat is, amelyek nem phritogének és nem reumatogének, és amelyeket a C és G csoport streptococcusai is termelnek. Nem erősíti meg a pyogén streptococcus fertőzést, és nincs a kockázat indikatív értéke a streptococcus utáni szövődmények kialakulásában. (1, 2, 3)
Az ADNase B egy olyan paraméter, amely a vizsgálatok és a gyakorlat szerint jobban korrelál a garat tenyésztési eredményeivel, pozitív a Streptococcus pyogenes által okozott bőrfertőzéseknél is.
Az ASLO és az ADNase B értékek nem mindig korrelálnak jól. A cikk adatai szerint a MUDr. Dallosa "A szokásos gyakorlatban az emelkedett ASLO-titerek inkább nem-haemahemolyticus streptococcus fertőzésekkel és az emelkedett ADNáz B-tételek Streptococcus pyogenes fertőzéssel társulnak. Egyes megfigyelések szerint az ASLO/ADNáz B titer arány 1,4 nem pirogén streptococcus fertőzés mellett ”. (2)
Az ADNáz B és az ASLO szintje alapján azonban még mindig nem lehet meghatározni, hogy a tesztelt személy megtapasztalja-e a streptococcus fertőzés késői következményeit, vagy sem, vagy végül milyen forma alakul ki és mennyire súlyos.
Így a Streptococcus pyogenes fertőzés megbízhatóan csak az ASLO és az ADNáz B titerének növekedése esetén beszélhető meg megbízhatóan, más antitestek vizsgálata ritka, kevés rendelkezésre áll, és nincs annyi informatív értéke, mint amire a reumatikus láz diagnózisa szükséges. (1, 2, 3, 7)
Ezért az ASLO és az ADNáz B ismételt vizsgálatának csak azoknál a betegeknél van értelme, akiknél reumás láz vagy akut glomerulonephritis tünetei vannak, ahol az emelkedett értékek megerősíthetik a diagnózist.
Kezelés
A reumás láz, ágynyugalom, a streptococcus fertőzés elegendő kezelése penicillin antibiotikummal (makrolid csak penicillin allergia esetén; a streptococcusok makrolidokkal szembeni növekvő rezisztenciája miatt is). A kezelés időtartamának legalább 10-14 napnak kell lennie, egyes szerzők még 3 hétről is beszélnek. (1, 2, 3, 9)
Ízületi gyulladás esetén jó a válasz a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre, szívgyulladás esetén kortikoszteroidokat is alkalmaznak a kezelésben - mindez a szívkárosodás súlyosságától függ, ami a legsúlyosabb és a prognózist meghatározó szövődmény. A chorea általában nem igényel kezelést, elegendő pihenni, elkerülni a stresszt és a kezelési intézkedéseket, hangsúlyosabb tünetek vagy a chorea hosszabb időtartama esetén beszélünk antikonvulzív szerekről is - hatásuk azonban az egyes betegeknél legalábbis megkérdőjelezhető. Gyulladáscsökkentő gyógyszereket nem alkalmaznak chorea esetén. (1, 2, 3)
Annak a ténynek köszönhetően, hogy a reumás lázban szenvedő betegek hajlamosak a visszatérő streptococcus fertőzésekre, beleértve a további RH-rohamokat, ezeknél a betegeknél a hosszú távú penicillin-profilaxis megfelelő. (1, 2, 3) Karditisz nélküli betegeknél szájon át, szívfogyatékosságban szenvedő betegeknél parenterális formában is elfogadható, havonta egyszer alacsony előfordulási gyakoriságú területeken és 3 hetente egyszer fokozott előfordulású területeken. (3) A szulfonamidok hatása az RH megismétlődésének megelőzésére az irodalomban is szerepel, annak ellenére, hogy ezek szabványosan hatástalanok a streptococcus fertőzés felszámolásában, és a rutin gyakorlatban nem alkalmazzák őket. (3)
Következtetés
A reumatikus láz szerencsére nagyon ritka betegség a jelenlegi gyermekpopulációnkban, de az egész életen át tartó kórházzal járó szövődmények és következmények miatt még mindig olyan betegségről van szó, amelyre a gyermekorvosok figyelnek. Ezzel a cikkünkkel rámutattunk az alapos klinikai vizsgálat szükségességére, az echokardiográfia fontosságára a szívkárosodásban és talán nem is annyira a magas ASLO-értékek betartásának szükségességére (további szerológiai diagnózis és tenyészetek nélkül), amelyekkel gyermekgyógyászaton és ezt követően a reumatológiai klinikákon.gyakran találkozunk.