elemeket

absztrakt

A transzbronchiális biopszia hasznossága a hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) utáni pulmonalis szövődmények kezelésében változó eredményeket mutatott. Ebben a tanulmányban a HSCT után transzbronchiális biopszián átesett betegek legnagyobb sorozatát vizsgáljuk. A HSCT után pulmonalis szövődményben szenvedő betegeknél végzett 130 transzbronchiális biopszia retrospektív elemzését végeztük. Logisztikai regressziós modelleket alkalmaztunk a diagnosztikai hozam, a kezelés megváltozásának valószínűségének és a szövődmények vizsgálatának. A transzbronchialis biopszia leggyakoribb szövettani lelete a nem specifikus interstitialis pneumonitis volt (n = 24 eset, 18%). A transzbronchiális biopsziával azonosított kórokozók ritkák voltak, előfordultak 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7-ben. A HSCT-ben részesülőknél a légzőszervi tünetek és a mellkasi radiográfiai opacitás megjelenése diagnosztikai és kezelési dilemmát okozhat a klinikusoknak.

transzbronchiális

Rugalmas bronchoszkópiát alkalmaztak HSCT-ben szenvedő betegek pulmonalis radiográfiai opacitásának vizsgálatára, a fertőzéses tüdőgyulladásban kimutatták a korai bronchoalveoláris átmosás (BAL) szerepét. A transzbronchiális biopszia (TBBx) szerepe a bronchoszkópia kiegészítéseként azonban továbbra sem tisztázott a HSCT-ben részesülők körében, és csak kevés retrospektív vizsgálat vizsgálta a TBBx-t ebben a betegpopulációban. Ezeket a vizsgálatokat a minta nagysága korlátozta, a legnagyobb vizsgálat 71 TBBx esetet érintett (1. táblázat). A vizsgálatok változó diagnosztikai hozamot, kezelési módosításokat és teljes túlélést mutattak a TBBx alkalmazása után. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 Ezenkívül az orvosok nemrégiben végzett felmérése mind tudományos, mind pedig nem tudományos környezetben különböző megközelítéseket mutat be a bronchoszkópia alkalmazásával a tüdő szövődményeinek kezelésében. Jelenleg 130 TBBx-es esetről számolunk be egyetlen központban, vizsgálva a diagnosztikai kivonatokat és a kezelés módosításait ebben a klinikai környezetben. Az optimális bronchoszkópos hozzáférés irányelveinek meghatározása a HSCT-ben részesülőknél növelné a tüdőbetegségben szenvedő betegek gondozásának képességét.

Asztal teljes méretben

Anyagok és metódusok

Demográfiai tantárgyak vizsgálata

Felülvizsgálták azoknak a betegeknek az egészségügyi nyilvántartásait, akik HSCT-n és rugalmas bronchoszkópián estek át a Michigani Egyetem Orvosi Központjában 2000 és 2015 között. A vizsgálatba beiratkozott összes résztvevő írásos beleegyező nyilatkozatot adott, és a tanulmányt a Michigani Egyetem intézményi felülvizsgálati testülete jóváhagyta. A bronchoszkópia indikációi közé tartoztak a köhögés, a dyspnoe, a láz és/vagy a mellkasban lévő új homályosságok. Minden beteg antimikrobiális profilaxist kapott az intézményi irányelveknek megfelelően (lásd: További információk online).

Bronchoscopy és a minta feldolgozása

A rugalmas bronchoszkópiát a megállapított irányelvek szerint végeztük. 18, 19 További információkért lásd: További információk online. Nincsenek szabványosított algoritmusok az orvosok irányítására a bronchoszkópia intézményünkben történő alkalmazásának diagnosztikai megközelítésében. A hisztopatológiai eredményeket a végső patológiai jelentésből, a szövettenyésztési eredményeket pedig a végső mikrobiológiai jelentésből nyertük. A potenciális kórokozók azonosítását a végső mikrobiológiai jelentésekből rögzítették, beleértve a speciális foltokat (gramm, gombák, gyors savak), a tenyészetet (vírusos, gombás és bakteriális), valamint a PCV-alapú teszteket CMV és más vírusos kórokozók számára 2005 után. vérzés, aritmia, refrakter hypoxia (24 órán át tartó), mechanikus lélegeztetést igénylő légzési elégtelenség, pneumothorax és/vagy hipotenzió. 2006 előtt a TBBx eljárás szerint elvégzett TBBx biopsziák számát nem rögzítették. Ezért a bronchoszkópián elvégzett TBBx száma és más változók közötti összefüggés elemzése korlátozott (n = 67).

Klinikai eredmények

Elsődleges végpontunk az orvosi kezelés változása volt a bronchoszkópia után. Az orvosi nyilvántartásokat 7 nappal a bronchoszkópia után értékelték annak megállapítására, hogy a bronchoszkópia eredményei hozzájárultak-e a beteg kezelésének változásához. A változások magukban foglalták (1) az antimikrobiális terápia eszkalációját vagy csökkentését, (2) a szisztémás kortikoszteroid terápia eszkalációját vagy csökkentését és (3) a citokin-irányított terápia (TNF-gátlók) hozzáadását vagy eltávolítását. A kezelés növelése magában foglalta az adag növelését az előző dózis> 50% -ával vagy egy másik terápiás szer hozzáadásával. Az egyes kategóriákon belül eltérő kezelési változásokat figyeltek meg. Ez a megközelítés összhangban van a korábbi tanulmányokkal. A 10, 11, 13 TBBx-t pozitívnak határoztuk meg hisztopatológiai rendellenesség és/vagy fertőző kórokozó jelenléte alapján a hisztopatológián vagy a szövetkultúrán. A TBBx-t negatívnak vagy nem diagnosztikusnak definiálták, ha a szövettani patológiai eredmények nem mutattak rendellenességet, és a szövetkultúra negatív volt. Pozitív BAL-t jelzett fertőző kórokozó tenyésztése.

Statisztikai analízis

Asztal teljes méretben

vita

A TBBx szerepét a HSCT után eddig kis esetek sorozatában írták le, diagnosztikai hozama 5-82% volt, ezek jelentése 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 (1. táblázat). A jelenlegi szakirodalom korlátai miatt most a HSCT után TBBx-vel kezelt betegek legnagyobb sorozatát írjuk le, diagnosztikai hozama 8, 10, 13

A TBBx észlelt értéke az, hogy hisztopatológiai adatokat szolgáltat a döntéshozatal irányításához, különösen a nem fertőző tüdőpatológia hátterében. A nem fertőző tüdő szövődményei gyakoriak a HSCT után, és ezeket mind a klinikai, mind a radiográfiai kritériumok klasszikusan meghatározzák. A legújabb munkák rámutattak a fel nem ismert ante mortem patológiák lehetőségére a post mortem vizsgálat során, tekintettel a HSCT-ben szenvedő betegek pontos diagnosztizálásához szükséges szövetbeszerzés fontosságára. Ebben a jelentésben 12 (9%) esetben azonosítottak bronchiolitis obliterans szindrómát. Ebből a 12 esetből 7-ben a spirometriai adatok (pre-TBBx) feltárták a levegő beszorulását vagy a légáramlás elzáródását, ami alátámasztotta a bronchiolitis obliterans szindróma diagnózisát. A 12 esetből 5 esetben azonban a bronchiolitis obliterans szindrómát csak a TBBx-lel azonosították, a légutak elzáródásának jelei nélkül.

A TBBx pozitív és a kortikoszteroid kezelés változása közötti kapcsolatunk hozzájárulna a TBBx előnyéhez azokban az esetekben, amikor nem fertőző patológia gyanúja merül fel. Ennek a megállapításnak a megerősítéséhez azonban további vizsgálatokra lesz szükség nagyobb számú betegnél. Az is lehetséges, hogy a fertőző kórokozók hiánya a TBBx-en és a BAL-on fogja vezérelni a nem fertőző kórképek kezelését a tüdőben. Két esetben a BAL és a TBBx negatív mikrobiológiai vizsgálata a TNF inhibitorokkal végzett citokin-irányított kezelés megkezdéséhez vezetett. Az etanercept anti-TNF receptor kezelés a múltban bebizonyosodott, hogy hasznos az idiopátiás tüdőgyulladás szindróma, a transzplantáció után javasolt nem fertőző tüdősérülési szindróma kezelésében. 22.

A BAL hasznosságát a fertőző kórokozók diagnosztizálásában korábban több retrospektív tanulmány és egy metaanalízis írta le, amely magában foglalta mind a HSCT-ben szenvedő, mind a rákos betegeket. 9, 10 A transzbronchiális biopsziák diagnosztikai hozama alacsony volt a kórokozók azonosításához, 4, 24 arányban. A TBBx-n átesett betegeknél a BAL pozitív eredmény volt a legvalószínűbb változó, ami valószínűleg minden terápia és konkrétan az antibiotikum-terápia megváltozásához vezetett. adatok megismételték ennek a modalitásnak a fontos előnyeit a HSCT-ben részesülőknél, akiknél tüdő szövődményei vannak. A fejlődő eszközök magukban foglalják a következő generációs szekvenciák elérhetőségét, például a következő generációs RNS szekvenálást (UMERS) a klinikai mintákban a fertőző kórokozók diagnosztikai hozamának javítása érdekében. A jövőbeli fejlesztések megakadályozhatják a TBBx alkalmazását HSCT esetekben.

Jelen tanulmányunkban a TBBx-eljárások 14% -ában fordultak elő eljárási komplikációk, a TBBx száma és a szövődmények aránya között nincs összefüggés. Az alacsonyabb FVC prebronchoscopy és a myeloablatív kondicionálás adataiban a szövődmények fokozott kockázatával jár. A bronchoscopy szövődmények aránya a HSCT populációban történelmileg magasabb, mint az általános populációban, 9-15%. 4, 10, 11, 26 Noha a TBBx-szel összefüggő szövődmények (általában) rosszul vannak meghatározva az irodalomban, egy tanulmány 30% -os szövődményszámról számolt be, a második jelentés szerint a komplikációk hatszorosára nőtt a kezeléshez képest. Egyedül BAL. A kiválasztott tanulmányok rosszabb eredményeket jelentettek azoknál a betegeknél, akiknél bronchoszkópiával vagy TBBx-szel járó szövődmények jelentkeztek. Adataink nem támasztják alá az összefüggést a megnövekedett minden okú mortalitás és a bronchoszkópos szövődmények között.

Összefoglalva, a TBBx hozzáadása bronchoszkópia során nem volt összefüggésben az antibiotikum-terápia módosításával, sem a fertőző kórokozók diagnosztikai javulásával a HSCT-betegeknél. A TBBx-nek nincs additív értéke a BAL-hoz képest a fertőző tüdőgyulladás diagnosztizálásában és kezelésében. A TBBx beavatkozás az eljárással összefüggő szövődmények fokozott valószínűségével társulhat. A TBBx szerepe lehet a nem fertőző tüdő szövődményeinek diagnosztikai értékelésében; további prospektív tanulmány, megfelelő tervezéssel és "a priori" kérdésekre van szükség megállapításaink megerősítéséhez.