Orvosi szakértői cikk
A vetéléshez vezető hormonális rendellenességek között nagyon nagy helyet foglal el a hiperandrogenizmus - az androgén szekréciójának és anyagcseréjének változásai által okozott kóros állapot. Számos tanulmány szerint a menstruációs rendellenességek 46-77% -át, az endokrin meddőség 60-74% -át és az abortuszok 21-32% -át valamilyen mértékben hiperandrogenizmus okozza. A hiperandrogenizmus egyik súlyos következménye az endokrin meddőség. Abortusz esetében, amelyet a "neklas" törlése, a hiperandrogenizmus "késői megjelenésű" formája jellemez, amelyek a legnagyobb problémát jelentik a túlzott androgén források azonosításában, a patogenezis értékelésében, a diagnózisban és a taktikában.
A mellékvese hiperandrogenizmusa - adataink szerint "törölt" formái vezetik az abortuszt a hiperandrogenizmusban szenvedő nők 30% -ában. A mellékvesekéreg három zónából áll; az aldoszteront termelő glomeruláris zóna; kortizolt termelő kortikális zóna; egy retikuláris zóna, amely több androgént és kevesebb kortizolt termel. Az anyagcsere folyamatában az enzimrendszer hibája számos rendellenességet okoz a hormon bioszintézis útvonalain, ami az enzimrendszer hibája helye felett prekurzorok felhalmozódásához vezet. Az örökség, mint autoszomális visszatérő tulajdonság, továbbítja ezeket a hibákat a különböző enzimekre, és eltérő súlyosságot okoznak, különböző súlyosságú klinikai megnyilvánulásokat okozva.
A mellékvese által termelt fő androgének a DEA, a DEA-C és az androszténdion. Gyengék androgének, de a testszövetekben, különösen a zsírosakban, aktívabban alakulnak át androgénekké - tesztoszteron és dihidrotesztoszteron stb.
Ha az ACTH szerepe egyértelműen bebizonyosodik a kortizol és az mineralokortikoidok szintézisében, akkor az ACTH mellett más stimuláló tényezők is vannak az androgének szintéziséhez.
Dexametazon, teljesen elnyomja a kortizol termelését, nem képes csökkenteni az androgénszintet 20% alatt, de ennek ellenére az androgén szekrécióját a dexametazon gyorsabban elnyomja, mint a kortizol, és gyorsan helyreáll, annak ellenére, hogy szintjük teljes mértékben csökken. Kimutatták, hogy a prolaktin részt vesz az androgének szintézisében, a kortizol és az androsztén-dion azonban nem.
Úgy tűnik, hogy az inzulinszerű növekedési faktor serkenti plazma szintjüket. A keringő szteroid hormonok a plazmában olyan fehérjékhez kötődnek, amelyek képesek - kortikoszteron-kötő globulinra (CBG vagy globulin), tesztoszteron-kötő globulinra (TeBg) és albuminra kötődni. Szabad formában a hormonok kis mennyiségben vannak jelen.
Az adrenogenitális szindróma nem klasszikus, törölt formái felnőttkorban kezdenek megjelenni, és policisztás petefészek-szindrómára emlékeztetnek, de ezeket a körülményeket meg kell különböztetni, mivel a taktikai irányítás eltérő.
A vizelettel metabolitként kiválasztott androgének, amelyek egyesülnek a 17-ketoszteroidok csoportjában. Ezen metabolitok szintjén fel lehet mérni a hiperandrogenizmus szintjét, de forrásuk nem.
Az androgének mellékvese forrását a 17α-hidroxi-progeszteron és a dehidroepiandroszteron-szulfát magas szintje jelzi a vérben. A törölt formában előforduló hiba diagnosztizálásához funkcionális tesztekre van szükség. Ha a 17α-hidroxi-progeszteron szintje meghaladja az 500 ng/dl-t - további vizsgálatokat nem végeznek, a diagnózis egyértelmű.
A 17 SNP szintje meghaladja a 200 ng/dl-t, de kevesebb, mint 500 ng/dl, vegyen mintát ACTH-val (0,25 ml ACTH (synactene depot) IV, óránként - kontroll). Ha a 17α-hidroxi-progeszteron szintje 1000 ng/dl-nél, és egyes adatok szerint 236-392% -kal nő, akkor az adrenogenitális szindróma nem klasszikus formájának diagnózisa felállítható.
Az adrenogenitális szindróma autoszomális recesszív betegség, amelyet a 6-os kromoszóma rövid karján elhelyezkedő 21-hidroxiláz-gének örökölnek a HLA-zónában (a fő hisztokompatibilitási komplex). Jelenleg a hidroxiláz 21 gént CUR21-nek nevezik, homogenitása pedig a CUR21P pszeudogén.
A 21-hidroxiláz gének és a HLA rendszer (B14.B35) szoros kapcsolata lehetővé teszi e patológia aktív génjeinek lehetséges hordozóinak azonosítását veszélyeztetett családokban.
Ez arra utal, hogy a 21-hidroxiláz-hiány allélváltozatai helyett a hiány különböző mértékét határozza meg, ami a betegség fenotípusosan különböző formáihoz vezet (klasszikus, rejtett vagy törölt).
A 11-béta-hidroxiláz - a 11-dezoxi-kortizol kortizollá és kortikoszteronná történő átalakulásáért felelős enzim a dezoxikortikoszteronban - csökkentette a kortizoltermelést és megnövelte az ACTH kompenzációs szintet, és növeli a dezoxikortikoszteron, deoxikortisol, DHEA és androszténdion termelését.
A betegség termékeny korban jelentkezhet megnyilvánulásainak törlésével, és hirsutizmus, menstruációs rendellenességek jellemzik. A betegség klasszikus formájában, amelyet nagyon korai megjelenés jellemez, néha születésétől kezdve (a solteryayuschaya adrenogenitális szindrómát képez), súlyos virilizáció, magas vérnyomás, és gyakran myopathia, retinopathia kíséri. A 11-hidroxiláz gén a 8. kromoszóma hosszú karján található, és a HLA rendszerben nem található kapcsolat.
Valamennyi beteg megemelte a plazma androgén- és dezoxikortizol-szintjét, főleg a minta ACTH-stimulálása után.
A 3-béta-hidroxi-szteroid dehidrogenáz hiány viszonylag ritka, de ez az enzim részt vesz a mellékvese és a petefészek anyagcseréjében, és felelős a progeszteron szintetizálásáért a pregnenolonból. Ezen enzim hiányában a kortizoltermelés leáll, és a felesleges pregnenolon dehidroepiandroszteronná alakul.
Felnőtt nők részleges szisztémás károsodása esetén előfordulhat enyhe hirsutizmus (DHEA és DHEA-S gyenge androgének), de ott a menstruációs rendellenességek hasonlítanak a policisztás petefészek szindróma megsértésére.
Az adrenogenitális szindróma ezen formája főleg mellékvese daganatokban figyelhető meg. Gyakrabban a tumor egy mellékvesét érint, így a kortizol és az ACTH termelése egyensúlyi állapotban van fenntartva.
A mellékvese kéreg zona reticularis kéregének hiperpláziája vagy a benne kialakuló daganatképződés esetén, amely a mellékvesék egyéb rétegeinek atrófiájához vezet, az adrenogenitális szindróma összefüggésbe hozható Addison-kórral - elsődleges mellékveseelégtelenség. A retikuláris és fascicularis zónák hiperpláziájában adrenogenitális szindróma és Cushing-szindróma alakul ki.
Az ilyen súlyos abortuszbetegségek azonban nem jellemzőek.
Az eltávolított formák abortuszának mechanizmusa az adrenogenitális szindrómában, amelyet a hormon metabolizmusának megzavarása, a téves anovuláció jelenléte és a menstruációs ciklus második fázisa okoz, amely az adrenogenitális szindróma zsírtalanított formájának klinikai megnyilvánulása. Az amenorrhoea és a meddőség a betegség klasszikus formájában figyelhető meg.
Visszatérő terhességben szenvedő betegeknél a mellékvese hiperandrogenizmusa megnövekedett 17-OP, 17ks és DEA szintet talált, ami arra utal, hogy a szteroidogenezis megszakadt a későbbi 21-hidroxilázhiányos adrenogenitális szindróma típusa szerint. Miután a dexametazon minta szignifikáns csökkenést mutatott (80,9%, 92%, 75,8% és 90%), a DEA 17 szintje, a 17-OD és a kortizol. Az ACTH teszt után a kortizol, a DHEA, a 17-OP elégtelen növekedése (236-392% -ra) nem fejeződik ki olyan nőknél, akiknél hiperandrogenizmus tünetei vannak, és az enyhén módosított bazális hormonszint rejtett formákat tárt fel a mellékvese hiperandrogenizmusának genezisével. A csoportba tartozó betegek 90,5% -ában a rendszeres menstruációs ciklus kétfázisú volt, a hirsutizmus nem fejeződött ki (girsutnoe száma 9,4 ± 0,6), azaz. A hiperandrogenizmus klinikai megnyilvánulásai gyengén fejeződtek ki. A betegek 76,2% -ának volt vetélése a múltban, 23,8% -ának pedig másodlagos meddősége volt.
Petefészek-hiperandrogenizmus generis - policisztás petefészek-szindrómát az abortusz osztály jelentkezőinek csupán 12,1% -ánál diagnosztizálták abortusz miatt a kórelőzményben a sikeres meddőségi kezelés után.
Ezen betegek bonyolult terhessége miatt úgy döntöttünk, hogy a hiperandró ezen formáján maradunk, bár jellemző jellemzője - meddőség, rendszertelen menstruáció az amenorrheaig, a hirsutizmus. Az androgén hiperprodukció fő forrása ebben a betegcsoportban a petefészkek. A citokróm P450c17-androgént képző enzim szabályozási károsodása a petefészkekben és a mellékvesékben központi patogén mechanizmusnak tűnik a policisztás petefészek-szindróma kialakulásában.
A policisztás petefészek-szindróma kialakulásának okai továbbra sem tisztázottak. Úgy gondolják, hogy a betegség adrenarézissel kezdődik. A stimuláció során a mellékvesekéreg adrenarche zona reticularis lép fel (összehasonlítva azzal, ami nyomás alatt történik), ami a mellékvese androgének fokozott szekréciójához vezet, és ennek következtében fokozódik az ösztrogének termelése a periférián (zsírszövet, bőr). A megemelkedett ösztrogénszint megzavarja az LH/FSH arányt, ami stimulálja a petefészkeket androgének termelésére. Ennek a szindrómának az androgén bázisa a mellékvesékről a petefészkekre vált. A mellékvesekéreg károsodott androgén szekréciója a policisztás petefészek-szindrómában szenvedő betegek 50% -ában figyelhető meg, és a hiperandrogenizmus ezen vegyes formája a munkahelyünkön fordul elő leggyakrabban abortuszban és hyperandrogenismusban szenvedő nők vizsgálata során.
Vannak adatok a policisztás petefészek szindróma, mint az X kromoszómához kapcsolódó patológia öröklődéséről.
Ez a szindróma nem jár a hipotalamusz-hipofízis és a petefészek rendszer rendellenességeivel. A perifériás szövetekben az androgének túlzott termelésének aromatizálása az ösztrogén, különösen az ösztron szintjének növekedését eredményezi az EVE arányban. A visszacsatolási mechanizmus gátolja az FSH-szintet, és ennek eredményeként növeli az LH-szintet, ami további androgénstimulációhoz vezet. Magas szintű androgének jelenlétében nagyon korai follikulus atresia kezdődik. A follikulus atresia az FSH csökkenéséhez és az LH szint növekedéséhez vezet. Ebben az esetben nő az impulzus GnRH szekréciója a progeszteron termelésének csökkenése és az opioid-dopaminerg szerekre kifejtett gátló hatások disszociációja miatt. A megemelkedett ösztrogénszint, amely nincs kitéve ciklikus változásoknak, a krónikus anovuláció automatikus állapotát idézi elő.
A petefészek hiperandrogeniában szenvedő betegek körülbelül fele elhízott. Ezeknek a betegeknek gyakran hiperinsulinémiája és inzulinrezisztenciája van, de ennek oka az elhízás, nem pedig a hiperandrogenizmus. Az inzulin megváltoztatja a szteroidogenezist, tekintet nélkül a gonadotropin szekréciójára policisztás petefészek szindrómában. Az inzulin és az inzulinszerű növekedési faktor I jelen van a petefészek sztrómasejtjeiben, és specifikus hiba (csökkent autofoszforiliatsii) figyelhető meg a policisztás petefészek szindrómában szenvedő betegek 50% -ában az inzulinreceptor kötésben. Ebben a tekintetben a policisztás petefészek szindrómában szenvedő betegeknél gyakran kialakul a cukorbetegség, és terhesség alatt glükóz tolerancia szükséges. A szénhidrát-anyagcsere normalizálódása a testtömeg függvényében csökkenhet, míg az androgénszint csökken.
A policisztás petefészek szindróma diagnózisa közzétett klinikai, hormonális és ultrahang adatokon alapul. A policisztás petefészek szindrómában szenvedő betegek kutatása szerint az androgenitás megnyilvánulásai hangsúlyosabbak: a szőrös szám 15,2 ± 0,6; megnövekedett testtömeg-index (26,3 ± 0,8). Valamennyi betegnél oligomenorrhoea, anovuláció volt, a generatív funkció szignifikánsan csökkent (a primer meddőség történetében és a terhesség befejezése után 64,7% -ban - másodlagos meddőség).
A hormonális vizsgálat kimutatta az összes LH, T magas szintjét, az FSH szintjének emelkedését. Amikor ultrahangot figyeltek meg a képre jellemző petefészkek 78,6% -os növekedésében - a petefészkek számának növekedése, stromalis hiperplázia, több mint 10 atretichnyh tüsző 5-10 mm méretű, a kerülete mentén a megvastagodott kapszulák alá helyezve.
A hiperandrogenizmus vegyes formája - ez a betegcsoport a legheterogénebb a hormonok (valamint a klinikai paraméterek) szempontjából. A hiperandrogenitású nők kontingense közül ez a csoport volt a legnagyobb és 57,9% -ot tett ki. Erre a csoportra jellemző a DEA-szintek jelentős növekedése (a túlzott androgének vegyes okát tárta fel: hajlam a 17db-os szint emelésére, a tesztoszteron és a 17-oxipeszterész jelentős növekedése a hCG-stimuláció után dexametazont kapó betegeknél.
Ezek az egészséggenetikai vizsgálatok, amelyeket hiperandrogenizmusban szenvedő nőknél végeztek, kimutatták, hogy a mellékvese és kevert hiperandrogenizmusban szenvedő nők 14,3% -át a termékenységi rendellenességek és a hirsutizmus családi formáinak azonosították. Az ilyen hiperandrogenizmusban szenvedő betegek rokonai a populációs adatokhoz képest négyszer növelték meg a meddőséget, a vetélést - 10-szer, a menstruációs rendellenességeket - 11-szer, a hirsutizmust pedig 14-szer. A petefészek hiperandrogenizmusában szenvedő betegeknél a betegség genetikai jellege kevésbé volt kifejezett. A származási betegek 50% -át azonban hirsutizmus, menstruációs rendellenességek, abortusz és születési rendellenességek terhelték.
A terhességmegszakításban szenvedő hiperandrogenizmus különböző formáiban szenvedő betegek klinikai-hormonális vizsgálatainak komplexe azt mutatta, hogy ezek a formák, az egyes kóros állapotok klinikai polimorfizmusának lényegében Po-megnyilvánulásai, amelyek a kóros folyamat hosszától és mélységétől függenek, és amelyek lényegük egyik kiváltó oka - a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese-petefészek kapcsolatok elveinek megsértése a női test különböző fejlődési szakaszaiban. E rendellenességek kialakulásában fontos szerepet játszanak a környezeti tényezők (egyéb betegségek, fertőzések, traumák, pszicho-emocionális stressz stb.), Amelyek kiváltják a kóros folyamat bevezetését genetikai háttérrel rendelkező betegeknél. A tanulmány szerint a mellékvese hyperandrogenismusban szenvedő betegek a betegség korai stádiumainak tulajdoníthatók. Ezt bizonyítják a klinikai és hormonális állapot jellemzői is, kifejezetten tüneti androgenizációjú, nagyfrekvenciájú rehabilitált betegeknél. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyrendszerének mélyülő rendellenességével a kóros folyamatban a petefészkek strukturális és funkcionális rendellenességeinek növekedésével jártak, ami a patológia súlyosabb vegyes formáihoz vezetett, ami jelentős nehézségeket okoz a diagnózis és a kezelés terén, és nagyon nehéz a terhesség kezelésében ebben a betegcsoportban.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]