Az elmúlt két évtizedben nagy előrelépés történt a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázati tényezőinek kezelésében. A magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízás fokozódó járványai, valamint a mozgásszegény életmódot és az egészségtelen étrendet folytató emberek növekvő száma azonban azzal fenyeget, hogy megállítják vagy akár meg is fordítják az egyes RF-k kezelésének jobb tendenciáival járó előnyöket. 1 Az Egészségügyi Világszervezet adatai azt jósolják, hogy a magas kardiovaszkuláris kockázatú betegek 2020-ra 600 millióra növekednek a jelenlegi 300 millióról. 2 Kezelő orvosként nem lehetünk elégedettek a CVD megelőzésének eddig elért szintjeivel, és arra kell törekednünk, hogy továbbra is kezeljük ezt a népegészségügyi járványt, és jobb módszereket keressünk ismereteink és klinikai gyakorlatunk megvalósítására. E tekintetben a bizonyítékok felhalmozódása arra utal, hogy a CVD kezelésének javításához jelentős változásra van szükség a megelőzés jelenlegi megközelítésében. Ehhez szilárd áttérésre lesz szükség az orvosok által még mindig széles körben elfogadott jelenlegi, erős, egységes RF megközelítésről egy átfogóbb, többtényezős megközelítésre, amely az egyes betegek általános (vagy globális) kockázatára összpontosít. 3

Noha hagyományosan a CVD megelőzését tekintjük elsődlegesnek és másodlagosnak, a CVD természetes kórtörténetét úgy kell felfognunk, mint egy olyan kockázati folytonosságot, amelyben a kockázati szintek széles skáláján lévő betegeket a CVD általános kockázata irányítja, nem pedig az alapvonal. egyedi RF. Valójában a közelmúlt egyik legjelentősebb előrelépése az átfogó kockázatértékelés koncepciója, vagyis annak felismerése, hogy a CVD gyakran két vagy több RF összeadásának eredménye. Ide tartoznak a módosítható RF-k, például az emelkedett vérnyomás (BP) és a koleszterinszint, a cukorbetegség, a dohányzás, a túlsúly vagy az elhízás, a mozgásszegény életmód és a módosíthatatlan RF-k. A módosítható RF erős kölcsönhatására példa az INTERHEART tanulmány, amelyben a dohányzás, a diszlipidémia, az artériás magas vérnyomás és a cukorbetegség becsült mennyisége az akut miokardiális infarktus kockázatának körülbelül 90% -át teszi ki. A gyakorlatban azonban a legtöbb orvos továbbra is az egyéni RF-szinteket kezeli, ahelyett, hogy a beteg általános kockázatára összpontosítana, bár ritkán találunk olyan beteget, akinek csak egy RF-je van. Ez a megközelítés nem teljes, mert egynél több RF jelentősen megnöveli és valójában megsokszorozza a beteg CVD kialakulásának kockázatát.

A megelőzési stratégiák azonban nem egységesek a kockázatkezelési irányelvekben és ajánlásokban a különböző országokban. Az elmúlt években lépéseket tettek Európában a harmonizált klinikai irányelvek előmozdítása érdekében több RF-ben. Az Egyesült Államok egyes klinikai irányelveinek és gondolkodásmódjának néhány példája az egyéni RF-alapú megközelítéstől az integráltabb stratégiák felé történő progresszív elmozdulást dokumentálja. Az Egyesült Királyság irányelvei azonban 9 olyan megközelítést javasolnak, amely a vérnyomásértékeket használja az átfogó kockázatértékelés átjáróként. Az epidemiológiai adatok a hipertónia jelenlegi küszöbének fenntartása helyett (BP> 140/90 Hgmm) azt sugallják, hogy a BP 120/80 Hgmm feletti mérése a CVD fokozott kockázatával jár. Így a BP 120/80 Hgmm feletti bármilyen mérése ösztönző lehet a CVD betegek teljes kockázatának felmérésére. Irányelvek a felnőttek számára a III. Panel felnőttek számára 10 az Egyesült Államokban tartalmazza a Framingham Risk Score 11 használatát a betegek rutinértékelésében elsődleges prevenciós körülmények között. Azonban ezen külön irányelvek egyike sem javasolja egyértelműen a CV kockázat általános csökkentését kezelési célként.

Figyelembe kell venni a nem módosítható RF-ket és a szervkárosodást is (pl. Bal kamrai hipertrófia, érelmeszesedés, mikroalbuminuria vagy csökkent glomeruláris szűrési sebesség), mivel fokozzák a módosítható RF-k hatását az egyéni kockázati profilra. Az életkort gyakran nem ellenőrzik megfelelően, és ennek következtében a kockázatra gyakorolt ​​hatását nem ismerik fel kellőképpen. A fiatalabb életkor védő hatása az idő múlásával csökken, miközben meg lehet előzni a magas kockázatú profil kialakulását. 12 Ezek az egyszerű fogalmak hangsúlyozzák a korai integrált prevenciós programok potenciális stratégiai szerepét a CV kockázat csökkentése érdekében.

Az új kezelési paradigma előrehaladásának akadályai lehetnek az egészségügyi rendszerek sajátosságainak, valamint az orvosok és a betegek viselkedésének. A továbbfejlesztett stratégiák kidolgozása során fel kell ismernünk ezeket az akadályokat, amelyek magukban foglalják a kockázatértékelés félreértését, az orvos és a beteg közötti rossz kommunikációt, az irányelvek végrehajtásának kihívásait, valamint a politikai és gazdasági megfontolásokat. A CVD kockázatértékelési eszközeit illetően nem világos, hogy mennyire széleskörűen és hatékonyan használják őket a klinikai gyakorlatban. Nem fontos figyelembe venni, hogy melyik eszköz a legjobb. Ezeknek az eszközöknek a rendelkezésre állása inkább azt hangsúlyozza, hogy kezelési célként az általános kockázatcsökkentésre kell összpontosítani, és fontos oktatási stratégiát jelent a CVD kockázatkezelésének integráltabb és átfogóbb megközelítésének megvalósításához. 14

Az irányelvek tekintetében a kardiovaszkuláris prevencióban az orvosok ajánlásainak megvalósításához valóban szükség van egy egyszerű, de átfogó klinikai irányelvkészletre a CVD kockázatkezeléséhez, amelyet az összes érintett orvosi társaság jóváhagyott. Egységes és egyszerű iránymutatást fogadhat el az orvosok nagy többsége, és könnyebben beillesztheti klinikai gyakorlatába. Az irányelvek ezen harmonizációja arra ösztönözheti az orvosokat, hogy értékeljék a kockázati profilt, és megfelelően kezeljék a betegeket. Az iránymutatásoknak ki kell térniük a klinikai gyakorlatban a beteg kezelésének olyan speciális megközelítésére is, mint az életkor, a nem és az etnikai hovatartozás. 15

A CVD kockázatának csökkentésére irányuló politikai döntéseket végre kell hajtani, mivel azok olyan nyerő stratégiához vezethetnek, amely ellensúlyozná a CVD következő évtizedben várható növekvő beáramlását.

Véleményünk szerint erőteljesen felszólítanunk kell a gyakorlatok és a gyakorlati magatartás megváltoztatására, valamint a CVD jelentős terheinek hatékony leküzdésére világszerte. Az orvosoknak fel kell ismerniük a CVD általános kockázatának fontosságát az egyes betegek diagnosztikai és terápiás lehetőségeinek kezelésében. Végül a globális orvosi közösségnek el kell térnie a módosítható RF hallgatólagos megközelítésének jelenlegi modelljétől az általános kockázati profil alapos azonosítása és kezelése felé, az 1. ábra szerint. A cselekvési tervnek tartalmaznia kell:

Az általános kockázatkezelés tudatosságának növelése: Az orvosokat meg kell oktatni az átfogó kockázatkezelés előnyeiről, ezért motiváltak arra, hogy azonosítsák a CVD teljes kockázatát, és korábban kezdeményezhessenek egy megelőző kezelési stratégiát, esetleg a magas kockázatú profil létrehozása előtt.

A dohányzásról való leszokás ösztönzése: Az orvosoknak a betegekkel való kommunikáció révén hangsúlyozniuk kell a dohányzásról való leszokás fontosságát.

Használja a BP vagy a koleszterin szintjének bármilyen növekedését vagy bármilyen módosítható RF-t kiindulópontként az általános kockázatkezeléshez: A magas vérnyomás és más emberek széles körű elterjedése miatt szerte a világon stratégiai jelentőségű az átfogó CVD kockázatkezelés átjáróként való használata. Például, ha a BP meghaladja az optimális szintet, akkor el kell végezni a CVD kockázati profiljának teljes értékelését.

Projektkockázat idővel: Az orvosoknak tükrözniük kell a beteg kockázatát 60 éves korig, vagy ki kell értékelniük az egész életen át tartó kockázatot, hogy megbízhatóbb becslést kapjanak a teljes kockázatról. Eszközök állnak rendelkezésre, és korlátozásuk ellenére hasznosak az orvosi oktatás megszerzésében, hogy könnyen megbecsüljék az egyes betegek életkockázatát.

Korábban kezdje meg a beavatkozásokat: Az orvosoknak a bizonyítékokon alapuló terápiás életmódbeli változásokkal és a farmakológiai kezeléssel kellő időben kell foglalkozniuk, még azoknál a betegeknél is, akiknél nincs diagnosztizálva magas vérnyomás, vagy cukorbeteg vagy hiperkoleszterinémiás. Nem szabad megvárnunk, amíg beavatkozunk, amíg a BP- vagy lipid- vagy glükóz-rendellenességek jelentősen veszélybe nem kerülnek, vagy amíg a betegnek eseménye nem lesz, vagy amíg a beteg megöregszik. Ehhez hasonlóan a lehető leghamarabb végre kell hajtani az elhízás vagy a metabolikus szindróma kialakulása vagy a célszerv károsodásának kialakulását (pl. Bal kamrai hipertrófia, mikroalbuminuria, érelmeszesedés, glomeruláris szűrési sebesség csökkentése).

A CVD kockázatának jobb kommunikációja a betegekkel: Az orvosoknak tájékoztatniuk kell a betegeket a CVD általános kockázatának fontosságáról, valamint az MI és a stroke megelőzéséről. Magának a kockázatértékelésnek nem lehet tartós hatása a változó egészségügyi kockázatokra.

Általános irányelvek elfogadása: Az orvosoknak támogatniuk kell a jelenlegi gondolkodásmód radikális felülvizsgálatának szükségességét és a CVD megelőzésére vonatkozó általános irányelvek kidolgozását. Ezek az irányelvek figyelembe veszik a beteg általános kockázatát, felelősek a módosítható és módosíthatatlan RF-kért és a szervkárosodás jeleiért, elősegítik a korai beavatkozást, támogatják a BP-célok elérését és olyan gyógyszerek használatát, mint a sztatinok vagy alacsony dózisú aszpirin amikor használják. több RF van jelen. Az irányelvek klinikai gyakorlatba való átültetésének kulcsa, egyszerűsége és alkalmazhatósága a különböző régiókban vagy országokban. A megfelelési intézkedések kidolgozása szintén hatékonyabb ajánlásokhoz járulhat hozzá az ellátás javításához és a klinikai eredmények csökkentéséhez. 18.

változtatnia

Paradigmák változása a kardiovaszkuláris kockázatkezelésben.

Teljes méretű kép

Végül, a CVD hatékonyabb kezelése érdekében elengedhetetlen, hogy a globális orvosi közösség elfogadja és intézkedjen az új kockázatkezelési stratégia mellett. Ha nem sikerül lecserélnünk jelenlegi kezelési paradigmánkat, amely nagyrészt az egyes RF-k kezelésére épül, egy átfogóbb megközelítés hiányolja a lehetőséget a globális CVD-járvány növekvő beáramlásának visszafordítására. Rendelkezünk diagnosztikai és terápiás eszközökkel a CVD terheinek világszerte történő sikeres csökkentése érdekében, ha átfogó megközelítést alkalmazunk a CVD kockázatának folytonosságára, az elsődleges cél az általános kockázat csökkentése. Orvosként nem hagyhatjuk figyelmen kívül azokat az adatokat, amelyek alapos okot adnak arra, hogy a CVD kockázatán alapuló, kockázatalapú kezelési stratégiát beépítsük klinikai gyakorlatunkba, ahelyett, hogy egyetlen RF magas szintjének kezelésére összpontosítanánk.