egészség

A mandula nem csak a tortán van. A laikusok többsége tudja, hogy van egy orrunk és két nyaki, és néha sokat szenvedhetnek. A mandulákat egykor futópadon választották ki a gyermekek számára, és az endoszkópos technikák nem voltak elérhetőek, mint manapság.

Az általános érzéstelenítést nem alkalmazták ezekben az eljárásokban, ezért a felnőttek generációi emlékeznek a mandulák gyermekkorban gyakran meglehetősen traumatikus eltávolítására és az azt követő kórházi kezelésre. Mire van mandulánk, ha nélkülük is élhetünk? Hogyan választják őket ma, és vannak-e következményei? MUDr-val beszélgetünk. Bart Tibor, PhD., A Károly Egyetem Orvostudományi Kar Fül-Orr-gége és Fej-Nyaksebészet Tanszékvezetője és a Pozsonyi Egyetemi Kórház.

Próbáljuk meg könnyedén kezdeni. Miért mondják, hogy az az ember, aki feldühített minket, "felemelte a mandulánkat"?
Talán azért, mert amikor idegesek vagyunk és felemeljük a hangunkat, nemcsak a hangszálaink rezegnek, hanem a lágy éghajlat és a mandula is mozgásban van. Csak a betegek, miután eltávolították a mandulákat, vagyis az éghajlati mandulákat, rájönnek, milyen gyakran használunk lágy éghajlatot, milyen gyakran nyeljük le, és észre sem vesszük. Fájdalmat éreznek még minden ásítás, gügyögés, orrfújás esetén is. De el kell ismernem, hogy még fül-orr-gégész orvosként sem gondoltam sokat erre a metaforára.

Mi valójában egy orrunk és két mandulánk? Ezenkívül szakértők másképp hívják őket.
Több mandulánk van. Ez az egész rendszer, az úgynevezett Waldeyer lymphoepithelialis áramkör. Ezek a nyirokszövet csoportjai, amelyek körülveszik a testnyílásokat, például az orr- és szájüregeket, amelyeken keresztül levegő, folyadékok vagy étel jut be a testünkbe. A nasopharynxben van az orrgarat, népi szó szerint orrmandula. Az egy. Ezután a nyálkahártya borítja a nyirokszövetet a hallójáratok torkolatánál. Két nyaki mandulánk van, de a nyelv gyökerénél van egy nyelv és egy szövetzsinór is a garat hátsó falán. Ennek a rendszernek a funkciója elsősorban immunológiai. A legnagyobb szerepet a korai gyermekkorban tölti be, amikor a mandula a legaktívabb, ezért térfogatuk a leggyorsabban növekszik.

És ezért okoznak problémát a mandulák, különösen gyermekkorban?
A bölcs könyvek a mandulákat egy szervezet által kontrollált nyitott sebnek nevezték, amelyen keresztül minden, ami a testbe kerül, közvetlenül érintkezik a nyirokrendszerrel, az erekkel és a vérrel. Ezen rendszerek révén a test megtanulja felismerni a külső környezetet. A szervezet a külső környezet első támadását születése után és általában gyermekkorában éli meg, amikor csírákkal találkozik, ellenanyagokat termel ellenük, úgymond megtanul reagálni. Az ismételt fertőzések azonban a mandula túlzott megnagyobbodásához vezethetnek. Ha elérik a kritikus méretet, elkezdik bevezetni, ill. ártani, mert fertőzés gócokká válhatnak.

A megnagyobbodott orrmandula általában mechanikus akadályként működik az orron keresztüli légzésben.
A mandula két alapvető probléma forrása lehet. Az első a méretük, vagyis mechanikai akadályt képeznek. A nasopharyngealis mandula, amely születéskor kicsi, körülbelül két-körülbelül kilenc évesen kezd növekedni. Ha túl nagy, akkor a gyermek rosszul lélegzik az orrán keresztül, éjszaka horkol, még ún apnoeikus szünetek, azaz légzési szünetek. A gyermek nem alszik, ezért napközben lomha, szunnyadó és gyakran beteg, mert a nagy mandula is fertőzés forrása. Ez a második alapvető probléma. Ha baktériumok vannak a mandulában, akkor nincsenek messze a középfülben vagy a gégében, gégegyulladás vagy a középfül gyulladása alakul ki, és a fertőzés a hörgőket is gyorsabban eléri. Ha a szülők nagyon félnek utódaik műtétjétől, és túl messzire engedik a helyzetet, akkor még egy ún. facies adenoidea, olyan kifejezés, mint egy elmaradott gyermek, széttartott szájjal és hiányzó kifejezéssel. Ma szerencsére viszonylag ritkán láthatja.

Igaz, hogy az állkapocs fejlődését is károsíthatja? Olvastam az ún gótikus éghajlat.
Ezek már extrém esetek, de ha a gyermek hosszú ideig nyitott szájjal lélegzik, a nyelv nem nyomja a zord éghajlatot, a fogvágás és az említett gótikus klíma rendellenességei vannak. Még a nyelv csukott szájjal történő elhelyezése is formálja az éghajlat alakját. Gyakrabban azonban a gyermekeknek fülproblémáik vannak a nagy mandula következtében. A hallójárat szájának elzárásával a középfülben lévő nyomás nem egyenlő, ott folyadék keletkezik, és a gyermek rosszabbul hallhat. Gyakran előfordul fertőzés, és középfülgyulladás alakul ki.

A növekedés csak növeli a garat terét, vagy igaz, hogy az orrmandula később inkább zsugorodik?
A pubertáskor a nasopharyngealis mandula gyakran atrófiázik, de ez nem biztos, hogy ez a szabály. Nemrégiben megoperáltunk egy 55 éves beteget, akinek ez a hatalmas mandulája volt.

És hogyan értékeli az orrmandula méretét? Nem látható, amikor kinyitja a száját.
Amikor optikai endoszkópos módszerek, mint például ma, nem álltak rendelkezésre, az ujjvizsgálatokat egy ujjal a száj felett végezték. Ha a gyermek, ill. a felnőtt beteg együttműködik, ennek a mandulának a mérete tükör segítségével is felmérhető. És akkor van egy speciális optikai eszköz endoszkóp, egy vékony, 2-3 mm átmérőjű cső, amelyet az orron keresztül helyeznek a nasopharynxbe. Előtte az orr cseppektől zsibbad. Lehet, hogy ez a teszt nem kellemes, de természetesen nem árt.

Hogyan juthat el a nasopharynx, ill. torok mandulája esetén, ha az érzéstelenített betegnek légzőcsöve van a torkában?
Vannak olyan munkahelyek, ahol a nasopharyngealis mandulát csak gége, gége maszk használata esetén választják ki. Csak a gége bejáratánál landol. Másutt általában intubált, a vér belégzésének megelőzése is. Ez nemcsak érzéstelenítés, hanem fájdalomcsillapítás is, amely blokkolja a fájdalmat. Ha az intubálás gyengéd, sok gyermek valóban felébred, annak ellenére, hogy a nasopharynxben seb van, nem érez fájdalmat, nincsenek negatív emlékei és fél óra múlva játszik. Ha a gyermek nincs veszélyben, az eljárást antibiotikum-lefedettség nélkül végezzük. Ha a kísérő jelenség fülprobléma, nemcsak az orr-garat manduláját lehet eltávolítani egy művelet során, hanem a folyadékot a középfülről is szívni, vagy egy ideig csöveket illeszteni a dobhártyába, amelyeken keresztül a folyadék kifolyik. Természetesen más az éghajlati mandula esetében. Ott a fájdalom az eljárás után sokkal nagyobb, de a gyermekek viszonylag jól tolerálják és jobban tolerálják, mint a felnőttek. A mandulák eltávolítása, a mandulaműtét után a beteg 24 órán keresztül a létesítményben marad megfigyelés céljából. A gyógyulás során azonban a posztoperatív szövődmények gyakoribbak az orrmandulák eltávolításával összehasonlítva.

Meg akartam kérdezni, hogy a szüleid nem akarnak-e téged választani egy érzéstelenítés során a mandulák mellett a méhnyak mellett is.
Az éghajlati mandulák immunológiai funkcióval rendelkeznek, és ötéves korukig nem szabad őket teljesen eltávolítani - hacsak erre nincs megfelelő ok. Ha az éghajlati mandulák érintkezésben vannak, érintik egymást, ill. krónikusan gyulladtak, mandulotómiát öt éven belül végeznek, az éghajlati mandulák kétharmadát eltávolítják, ill. a felét és a többit hagyjuk. Azonban biztosan nem fogjuk óvintézkedésként kiválasztani az éghajlati mandulát pusztán azért, mert az orrgarat manduláját választjuk. A függeléket már egy művelet alatt megoperálhattuk volna. Ezenkívül, mint említettem, a mandulák eltávolítása sokkal hosszabb helyreállítást igényel.

Néhány beteg aggódik amiatt, hogy a mandulák eltávolítása után a fertőzések nem mennek lejjebb az alsó légzőrendszerbe. Az immunallergikusok az asztma súlyosbodásától tartottak a múltban.
Ezek az elméletek már nem érvényesek. Ezzel szemben, ha valakinek fokális fertőzése van az orrgaratban vagy a mandulákban, az ismétlődő fertőzések súlyosbíthatják az asztma lefolyását. Ugyanez vonatkozik az orrpolipokra, az ismételt gyulladás rontja a hörgők állapotát. A mandula eltávolítását ésszerűen fel kell tüntetni, amelyre egyértelmű kritériumok vonatkoznak. A mandulák esetében ez krónikus gyulladás, a bakteriális angina igazolt diagnózisa, amelyet laboratóriumi eredmények támogatnak évente több mint négyszer vagy ötször. A második ok a méretük, ami horkolást és apnoe szüneteket okoz. A harmadik indikáció egy lehetséges daganat, ha az egyik mandula lényegesen nagyobb, mint a másik, akkor daganat gyanúja merül fel, például limfóma. És akkor vannak a szövődmények - ha a mandulagyulladás tovább terjed.

Nem jelzi a szájszag a mandulák eltávolítását? Néhány beteg kinyomja a mandulák tartalmát, és azt állítja, hogy gennye van.
A rossz lehelet sok más problémát is okozhat, nemcsak a mandulákat. Ennek oka lehet sérült fogak, megbetegedett gyomor vagy egyszerűen a páciens száján lévő egyedi flóra, amelyet neki kapnak, és ez még a mandulák eltávolításával sem változik. A mandulák tartalma fiziológiás is lehet, és nem kell gennyezni. Mindig figyelembe kell venni a testmozgás kockázatát és az előnyöket, amelyeket a beteg a klímás mandula kiválasztásával nyer. Maga az eljárás rutinszerű, de az előadásnak vannak kockázatai is, korai, ill. késői szövődmények. A fájdalom csak órákon belül kezdődik. Gyógyszerekkel elnyomható, de általában fel kell készülni arra, hogy tíz-tizennégy napig tart. Néhány felnőtt páciens tíz nap alatt nyolc-tíz kilogrammot fogy a lábadozás során. Gyakran nem esznek, de nem isznak, mert ez rendkívül fáj. Késői szövődmények vannak a posztoperatív vérzés szempontjából is, amelyek súlyos vérveszteséggel járhatnak. Ezért az éghajlati mandula eltávolításának jelzését valóban alaposan meg kell fontolni.

Igen, a múlt éjjel mentőt hívtunk rokonomhoz, mert a mandulájának eltávolítása után vérezni kezdett. Van-e laikus segítség ilyen esetben? Jeget fúj?
A jeget kívülről ajánlott a nyakra helyezni, hogy reflexesen összehúzza az ereket, a mosogató fölé hajoljon és vért köpjön. Ha szop, le kell nyelnie, és a vért nem szabad lenyelni, mivel irritálja a gyomrot és visszatér. Hangsúlyozni kell, hogy a legtöbb betegnek nincsenek komplikációi késői vérzés formájában. Másrészt az a tény, hogy 25 évvel ezelőtt, miután eltávolította az éghajlati mandulát, a beteg tíz napig feküdt a kórházban, mielőtt felépült volna. Ma egynapos eljárásról van szó, amely után a beteg 24 órán belül elhagyja az orvosi intézményt, és otthon gyógyul. Nem mindenki követi a kezelési rendet, ahogy kell. Nem telik el egy hét, hogy ne lenne itt az egyetemi kórházban olyan beteg, akit egynapos műtéti intézményben műtöttek volna meg - és komplikációkkal áll elő. Először is vérzés, majd másodlagos fertőzés, amely lázban nyilvánul meg. Harmadszor: a folyadékbevitel elhanyagolása a fájdalom esetén nyeléskor, a beteg kiszárad és összeomlik.

Mi a baj? Miért van további vérzés?
A probléma az, hogy az éghajlati mandulák eltávolítása után a seb elég nagy területű. A nyálkahártya hiányának területét fibrin bevonat borítja. Fehér, mint az őz, és addig tart, amíg meg nem kezd gyógyulni új nyálkahártyával. Aztán hámlani kezd. Olyan helyeken is hámozhat, ahol van egy kis tekercs, amely vérzik. Ez általában nem komoly. Ha azonban a beteg nagyon óvatos, a torkot nem öblítik le, a könyök főzetét nem gargalizálják, a fibrinbevonat durva, másodlagos gyulladás lép fel. Nem csak elég szaga van, de vérzést is okozhat. Ha ez egy nagyobb kaliberű edény, akkor elektromos koagulálással kell ellátnunk, és ha a beteg ingerlékeny, meghúzza, nem működik együtt, akkor újra el kell altatnunk. Szerencsére a legtöbb esetben a vérzés önmagában leáll, a páciensnek csak alvadékot adnak, a vérzés forrása sem található meg. Van egy kis ideje megfigyelni és hazamenni.

Mire kell felkészülni a mandulák eltávolítása után?