Az allergén immunterápia (AIT) oksági kezelési módszer az I. típusú allergiára (az allergiát IgE osztályú antitestek közvetítik). Ez a terápia, amelyet korábban hiposzenzibilizációnak vagy deszenzitizációnak neveztek, több mint 100 éve ismert, és az allergén fokozatosan növekvő dózisainak a szervezetbe történő beépítésén alapul. Az AIT lehet injekciós (szubkután = szubkután) vagy nem injektálható (leggyakrabban szublingvális = szublingvális). A nem injekciós terápia kevésbé kockázatos, lehetővé teszi az otthoni kezelést, de a hatékonyság feltétele a szubkután terápiához képest lényegesen magasabb (50–100-szor nagyobb) terápiás dózisok alkalmazása. Másrészt az injektálható vakcinák alkalmazását a szubkután terápiában mindig az AIT beadásának tapasztalatával rendelkező szakosodott munkahelyeken kell végrehajtani, olyan orvosi intézményben, amely elegendő személyzettel és felszereléssel rendelkezik, ha bármilyen akut anafilaxiás reakcióval kell szembenézni.
Allergia a méhméregre
A méhméreg elleni allergia súlyos orvosi probléma a súlyos és halálos kimenetelű reakciók kockázata miatt. A méhméreg-szenzibilizáció prevalenciája a felnőtt populációban 9,3% és 38,7% között változik. A nagy lokális válasz előfordulása 2,4% és 26,4%, a szisztémás válasz előfordulása 0,3% és 7,5% között van. A rovarcsípés utáni halálos reakciók ritkák, évente 0,03-0,48 esetet jelentenek 100 000 lakosra. A populáció 56,6–94,5% -a életében legalább egyszer elszúrja a méh rovarokat.
A méhméreg allergia terápiája magában foglalja az akut reakciók és a hosszú távú kezelési stratégiák kezelését a későbbi reakciók kockázatának minimalizálása érdekében. Az akut reakciók kezelése tüneti. A hosszú távú kezelési stratégiák magukban foglalják a páciens oktatását arra, hogyan viselkedjen a természetben a rovarcsípés kockázatának minimalizálása érdekében, sürgősségi csomag felírását, valamint specifikus allergén immunterápiát, amely rendkívül hatékony a rovarok mérgével szembeni túlérzékenység esetén. Védelmet nyújt a későbbi szúrások ellen és javítja az életminőséget.
Allergén immunterápia rovarméreggel
Az AIT rovarmérget VIT-nek (Venom immunterápia) nevezik. A VIT-ben csak injektálható allergén immunterápiát alkalmaznak, más beadási módok jelenleg nem bizonyítottak. Az oltásokat szabványosítani, modern eljárásokkal kell előállítani, és számos klinikai vizsgálatban bizonyított terápiás hatékonysággal kell rendelkezniük. Az oltások lehetnek depók (lassú felszabadulású, alumínium-hidroxidhoz kötöttek) vagy vizesek. A depókészítményeket általában jobban tolerálják. A vizes készítményeket gyorsított rendszerekhez tervezték. A karbantartási szakaszban csak depó készítményeket használnak. A Szlovák Köztársaságban a VIT-hez szánt vizes allergén készítmények nem állnak rendelkezésre.
A VIT két szakaszban zajlik, az első és a karbantartás. A kezdeti szakaszban az allergén dózisát az ajánlott sémáknak megfelelően fokozatosan emelik, amíg az ún fenntartó adag. Az ajánlott fenntartó adag 100 µg méreg. Mivel a méhméreggel ellátott VIT kevésbé hatékony, mint a méhméreggel rendelkező VIT, a fenntartó dózis 150-200 µg-ig emelhető felnőtt betegeknél, akiknél túlérzékenység van a méhméregre, rizikófaktorokkal. A méhészek és a mastocytosisban szenvedő betegek esetében az adag emelése ajánlott. Az egyre növekvő allergén dózisok beadásának gyakoriságától függően több kezelési rendet ismerünk fel, a hagyományostól az ultragyorsig. A gyorsított kezelések előnye a fenntartó dózis korábbi elérése és ezáltal a kezelés védőhatásának gyorsabb megjelenése.
- alapértelmezett - 1-2 hetente egy adag allergént adnak a fenntartó adag eléréséig;
- gyorsított fürt mód - napi több adag allergén kivonat (30 - 45 percenként). Heti időközönként a fenntartó szakasz 5-7 hétig tart;
- gyorsított rohanás mód - naponta több adag allergén kivonat (maximum 4 egyedi adag 30–45 percenként). A fenntartó dózist több napon keresztül néhány napon belül eléri;
- ultra-rohanás gyorsított mód - lehetővé teszi a fenntartó adag egy nap alatt történő elérését (általában 12 órán belül).
A gyorsított rohanás és az ultrás rohamot kórházi körülmények között végzik, bár számos tanulmány megerősítette a gyorsított kezelések jó toleranciáját.
A fenntartó szakaszban az allergén beadási intervallum fokozatosan meghosszabbodik 4-ig, majd 6-ig, néha akár 8 hétig, az allergén dózisa változatlan marad.
VIT indikációk
A VIT feltétlenül javallt olyan betegeknél, akiknek pozitív in vivo vagy in vitro tesztjei vannak, és akik túljutottak egy súlyos általános reakción. Más esetekben az eljárás egyedi. Az in vivo tesztek bőrtesztek. Az alkalmazott készítménytől és a vizsgálat elvégzésének módjától függően ezek lehetnek szúráspróbák vagy intrakután vizsgálatok. In vitro módszertanokban a specifikus IgE antitestek szintjét határozzák meg leggyakrabban, akár a teljes allergén, akár az allergén alegységei ellen. A bazofil aktivációs teszt (BAT) egy alternatív módszer az IgE által közvetített allergiás reakció diagnosztizálására áramlási citometriával. Ennek alapja a bazofil leukociták aktiválása szenzibilizáló allergén jelenlétében. A BAT egy modern módszer, nagy specifitással és érzékenységgel.
A vakcina kiválasztását az in vivo és in vitro vizsgálatok története és eredményei vezérlik. Kétféle oltóanyag áll rendelkezésre: méh- és darázsméreg. A hornet méregre igazolt túlérzékenység esetén a darazsak és a hornets különböző fajainak allergénjeinek a VIT-hez való hasonlósága miatt ax tengely kivonatot, darázs iránti túlérzékenység esetén méh kivonatot alkalmaznak a VIT-nél. Ha kettős szenzibilizációt mutatnak be, akkor mindkét méreggel immunterápia ajánlott, mivel bármely rovar (méh és darázs) harapása után átfogó reakció lehetséges.
Ellenjavallatok
Az allergén immunterápia nem javallott minden betegnél. A VIT átmeneti ellenjavallatai közé tartozik az akut fertőzés, a rosszul kompenzált asztma és a különféle fertőző ágensek elleni jelenlegi védőoltások. A VIT hosszú távú ellenjavallata a súlyos immunhiányos állapot, a szív- és érrendszeri betegségek és a légzőszervi megbetegedések, a vese, a máj és a pajzsmirigy súlyos betegségei, hematológiai betegségek, rosszindulatú daganatok, epilepszia, mentális rendellenességek. E hosszú távú ellenjavallatok esetén a VIT mellett és ellen hozott döntés egyénileg, a beteg egyidejű betegségét kezelő orvossal együttműködve, a tervezett kezelés előnyeinek és kockázatainak alapos felmérésével. A béta-blokkolókkal és az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal történő kezelést jelenleg ellenjavallatnak tekintik.
A terhesség alatti szisztémás reakciók mind az anya, mind a magzat számára nagy kockázattal járnak, ami vetélést vagy magzati károsodást okozhat. Ezért fogamzóképes nőknél a VIT-et terhesség előtt kell elkezdeni. Ha a beteg a VIT alatt teherbe esik, a folytatott, jól tolerálható fenntartó kezelés nem ellenjavallt, de a terápia kezdeti szakaszában az anafilaxia nagyobb kockázata miatt a VIT-et terhesség alatt nem szabad elkezdeni.
Az allergén immunterápia ellenjavallt olyan allergiás reakciókban is, amelyeket az IgE mechanizmusától eltérő típusú immunválasz vált ki.
Mellékhatások és kockázatok
A kezelés kockázata olyan mellékhatások kialakulása, amelyek nem különböznek a rovarcsípés utáni mellékhatásoktól. A kezelés kezdeti szakaszában gyakrabban találkozunk velük. Lehet lokális vagy szisztémás, korai (legfeljebb 30 perc) vagy késői (6–24 óra). A fáradtságot és a fejfájást az irodalom gyakran a kezelés mellékhatásaként írja le.
Az allergén alkalmazás helyén fellépő helyi reakciók (erythema, ödéma) nagyon gyakoriak a terápia kezdeti szakaszának kezdetén. Intenzitásuk fokozatosan csökken a VIT során. A terápia jégcsomagolásokat, helyi kortikoszteroidokat alkalmaz, szükség esetén antihisztaminokkal vagy montelukaszttal (anti-IgE kezelés) egyidejűleg történő kezelést.
A VIT kezdeti szakaszában a szisztémás reakciók 3,1% és 50% között vannak. A VIT-ben gyakoribbak a méhkivonattal.
A kezelés időtartama
Kockázati tényezők nélküli betegeknél a kezelés abbahagyható, ha a VIT időtartama legalább 3-5 év, a VIT során nem fordultak elő szisztémás reakciók, és az okozó rovarcsípés nem vezetett szisztémás reakcióhoz. 3 éves kezelés után a leírt védettség körülbelül 80%. Több szerző szerint az 5 évig vagy annál hosszabb ideig kezelt betegek jól védettek, és ez a védelem a kezelés befejezése után további 3-5 évig tart. Összességében a kezelés sikeresebb az axiális mérgekkel szembeni túlérzékenységgel (98% és több), mint a méhméreggel szemben (70-90%).
A súlyos anafilaxia kialakulásának nagy kockázatú betegeknél a kezelés időtartama a kockázati profiltól függ. Egész életen át tartó terápia javasolt néhány publikációban mastocytosisban vagy megemelkedett bazális szérum triptázban szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében szív- és érrendszeri elégtelenség vagy csípés után légzési leállás állt fenn.
Az in vivo és az in vitro vizsgálatok eredményei segíthetnek a terápia időtartamának eldöntésében, de a VIT sikerének egyetlen lehetséges értékelése az intenzív osztályon élő rovar ellenőrzött csípése révén történik. Élő rovarok általi provokációs teszteket Szlovákiában nem végeznek. Környezetünkben a méh rovarok véletlenszerű újraszúrására támaszkodunk (leggyakrabban méhészeknél).
Még a VIT befejezése után is fontos betartani az elővigyázatossági intézkedéseket, amelyek a következő csípés kockázatának minimalizálására irányulnak, és vészhelyzeti csomagot kell viselni. Véletlen szúrás esetén célszerű a beteget újra tesztelni, és szükség szerint megismételni a VIT-et.
A kezelés kezelése
A terápia megkezdése előtt részletesen meg kell ismertetni a beteget a betegség és állapotok problémáival, de a kezelés kockázataival is, és a betegnek megalapozott beleegyezést kell aláírnia. A vizsgálat eredményétől és a beteg preferenciájától függően a terápia kezdeti szakaszának optimális rendjét választják. A kezelés egész évben zajlik. Az oltásokat szubkután, leggyakrabban a felső végtagban adják be, amelyeket be lehet pipálni, ha anafilaxiás reakció alakul ki, ami lelassítja az allergén felszívódását (1. ábra). A VIT után a beteget legalább 30 percig figyelemmel kísérik (az általános válasz leggyakrabban az első fél órán belül alakul ki), és a gyorsított rohanás és az ultrás rohamokat kórházi körülmények között alkalmazzák. Az allergén dózis az ajánlott kezelési rend szerint növekszik, de minden beteg egyedi megközelítést és allergén mennyiséget igényel, és az adagot az utolsó allergén alkalmazás után bekövetkezett reakció és a beteg jelenlegi állapota szerint állítják be. A VIT minden egyes beadása előtt meg kell keresni az egészségi állapot változását (a betegnek egészségesnek, afebrillának kell lennie), valamint a beteg rendszeres gyógyszeres kezelésében bekövetkező változásokat. A betegnek a kezelés napján ki kell zárnia a fizikai megterhelést és az alkoholt.
Következtetés
A rovarcsípés utáni allergiás reakciók komoly orvosi problémát jelentenek, és életveszélyes állapotokhoz vezethetnek. Ezen életveszélyes állapotok megelőzése a betegség megfelelő diagnózisán és megfelelő terápiáján alapul. A terápia magában foglalja a rovarcsípést követő akut reakciók kezelését és hosszú távú kezelési stratégiákat a későbbi reakciók kockázatának minimalizálása érdekében. A hosszú távú kezelési stratégiák magukban foglalják az allergének kiküszöbölését, amelyhez szükséges a páciens oktatása a megelőző intézkedésekről, amelyeket a természetben való tartózkodás során be kell tartani, hogy minimalizálják a későbbi csípések veszélyét (1. táblázat).
Az allergén eliminációja a betegképzés ellenére is nehéz a rovarok mindenütt jelenléte miatt, ezért más kezelések kerülnek előtérbe. Közülük az allergén immunterápia a rovarméreggel, amely a csípő rovarokkal szembeni túlérzékenység rendkívül hatékony kezelése, védelmet nyújt a későbbi csípéseknél és javítja az életminőséget. Ez nem alternatíva, hanem az allergiás betegségek átfogó terápiájának fontos és pótolhatatlan része, ezért nagyon fontos a kezelés lehetőségeivel kapcsolatos tudatosság növelése nemcsak a nagyközönség, hanem az orvosi személyzet körében is.
Tab. 1. Intézkedések a későbbi szúrások minimalizálására