elemeket

absztrakt

Rögzítsük vizuális és anatómiai eredményeiket a retina központi vénájának elzáródása (CRVO) miatt szekunder macula ödémában szenvedő szemekben, amelyek intravitrealis bevacizumabról vagy ranibizumabról intravitrealis afliberceptre váltak.

mód

Retrospektív térkép felülvizsgálata két központban. A CRVO miatt másodlagos MO-val rendelkező szemek, akik legalább három intravitreaális bevacizumab- vagy ranibizumab-injekciót kaptak, és intravitrealis afliberceptre váltottak tartós vagy visszatérő MO-k esetén, amelyek sem a bevacizumabra, sem a ranibizumabra nem reagáltak.

az eredmény

A vizsgálat 42 beteg 42 szemét foglalta magában. Az átlagos látásélesség a menopauza előtt 20/126 volt, 1 hónappal az aflibercept 20/89 első injekciója után (P = 0,0191) és a követés végén 20/100 (P = 0,2724). A CRT mediánja a váltás előtt 536 μm volt, 1 hónappal az első 293,5 μm-es aflibercept injekció után (P = 0,0038), és a követés végén 279 μm (P = 0,0013 a váltáshoz képest). A kapcsolás előtti injekciók közötti hetek mediánszáma 5, 6, a váltás után pedig 7, 6 volt (P2 és GENEVA vizsgálat, 3 és intravitrealis injekciók anti-vaszkuláris endothelialis növekedési faktor (VEGF) szerekkel. Ranibizumab, humanizált affinitás az összes izoformával szemben érlelt antitestfragmentum A VEGF-A a CRVO után a CRVO után a látásélesség (VA) és az MO gyors javulását mutatta. A tanulmányok pozitív eredményeket mutattak a ranibizumab szülőmolekulájának 5,6-os bevacizumabbal, Az anti-VEGF szerek az intraokuláris nyomás és a szürkehályog szempontjából kedvezőbb biztonsági profilhoz kapcsolódnak az intravitrealis szteroidokhoz képest, ezért a MO által kiváltott MO elsődleges kezelési módjai. a legtöbb retina szakembernél.

A CRUISE vizsgálatba bevont szemek szignifikáns javulást mutattak a VA-ban, átlagosan 6,9 hónapos 14,9 és 12,9 hónapos 13,9 lapos hozammal. A szemek 23,1% -ánál azonban fennmaradt az ödéma (definiálva, hogy a központi retina vastagsága (CRT) nagyobb, mint 250 μm) a 6. hónapban 4, és 22,3% -ában 12 hónap után. Bhisitkul és mtsai 8 arról számoltak be, hogy azok a szemek, amelyek korán reagáltak a ranibizumab kezelésre a CRUISE vizsgálatban (CRT a 3. hónapban, 250 μm vagy annál kevesebb), általában jobb látásjavulást mutattak a 6. és 12. hónapban, mint azok a szemek, amelyek késői vagy későbbi megjelenését mutatták. hiányos válasz.

A közelmúltban az afliberceptet, egy csali fúziós receptor fehérjét, amely az emberi VEGF-receptorok 1 és 2 kulcsdoménjeit tartalmazza immunglobulin-G Fc9-vel, hozzáadtuk a MO szemészeti ellátásunkhoz a CRVO után. Megköti a VEGF-A, a VEGF-B és a placenta növekedési faktor (PIGF) összes izoformáját, hatékonyságát és biztonságosságát a GALILEO 10 és a COPERNICUS 11 vizsgálatokban igazolták. .

Az FDA jóváhagyta az Aflibercept alkalmazását a CRVO-ban, MO-val együtt. Azóta a retina szakemberei kezelési lehetőségként kínálják MO-ban szenvedő betegeknél első vonalbeli kezelésként, vagy olyan betegeknél, akik nem reagálnak a ranibizumabra vagy a bevacizumabra. ennek a vizsgálatnak a vizuális és anatómiai eredményeit kellett megvizsgálni a CRVO és MO szemekben, amelyek refraktorok voltak a ranibizumabra vagy a bevacizumabra, és afliberceptre váltottak.

Anyagok és metódusok

Ez egy retrospektív, intervenciós, nem összehasonlító esetsor az akadémiai retina gyakorlatból (Massachusetts Eye and Ear Infirmary) és a magánrendelésből (Harvard Vanguard Medical Associates). Valamennyi beteget a massachusettsi szem- és fülgyógyászatban (DW, LHY, IKK, DGV, DDE, DH, DE, LAK) és a Harvard Vanguard Medical Associates (CMA) kezelték. A vizsgálati protokollt a massachusettsi szem- és fülgyógyászat (IRB protokoll # 14-135H) és a Harvard Vanguard Medical Associates (IRB-protokoll # 696993-1) hagyta jóvá. A tanulmányt a Helsinki Nyilatkozatok, valamint Massachusetts és az Egyesült Államok összes törvénye szabályozza.

A vizsgálatba bevont szemek előzőleg MO-kezelésben részesültek a CRVO után, legalább három intravitrealis injekcióval bevacizumabot (1,25 mg/0,05 ml) vagy ranibizumabot (0,5 mg/0,05 ml), majd intravitrealis afliberceptre (2 mg) váltottak./0,05 ml). A szemek afliberceptre változtak tartós MO-k esetén, vagy ha visszatérő ödémájuk volt, amely kezdetben a bevacizumabbal és/vagy ranibizumabbal végzett kezelés után megszűnt, és később nem reagáltak ugyanazok a gyógyszerek ismételt injekcióira. Az elfogadható szemazonosítást a Massachusetts Eye and Ear Infirmary és a Harvard Vanguard Medical Associates számlázási nyilvántartásai alapján végezték el, a CRVO ICD-9 kóddal, mint keresési kritérium (362, 35) a 2012 szeptembere óta megfigyelt betegeknél (az aflibercept dátumát az FDA jóváhagyta MO a CRVO-ban) 2014. szeptemberéig.

A kezelési terveket, az injekciós intervallumokat és az injekciós technikákat a retina szakemberei dönthették el. Az egyes látogatások során mért paraméterek nem standardizált Snellen VA és CRT optikai koherencia tomográfiával (OCT) voltak. A menopauza előtt az élességet azon a napon mértük, amikor a beteg megkapta az első aflibercept injekciót. Az összes Snellen VA értéket statisztikai elemzés céljából logMAR értékre konvertáltuk. A CRT-t az OCT platform spektrális doménvastagság-térképéről mérjük. Mindkét használt platform Zeiss Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, Kalifornia, USA) és Heidelberg Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Németország) volt. A pácienseket ugyanazon képalkotó módszerrel ábrázolták minden egyes következő látogatás alkalmával. Az injekciós intervallum adataihoz kiszámolták az egyes injekciók közötti váltás előtti és utáni átlagos injekciós intervallumokat, és ezeket az értékeket használták a későbbi statisztikai elemzésekhez.

A statisztikai elemzést a Prism GraphPad szoftver (La Jolla, Kalifornia, USA) segítségével végeztük. Az összes érték normál eloszlását a D'Agostino és a Pearson omnibus normalitási vizsgálattal ellenőriztük. A tartomány medián értékeit a nem Gauss-módszerrel elosztott adatokban adjuk meg, az átlagértékeket pedig 1 szórással a normálisan elosztott adathalmazokban adjuk meg. Az injekciós intervallumok összehasonlításához a Wilcoxon párosított aláírt tesztet alkalmazták. A VA adatait Friedman tesztjével és Dunn post-hoc tesztjével elemeztük a többszörös összehasonlítás korrigálása érdekében. A TOT adatait Kruskal-Wallis teszttel és Dunn post hoc tesztjével elemeztük a többszörös összehasonlítás korrigálása érdekében. A kategorikus adatokat Fisher pontos tesztjével elemeztük. A hiányzó értékeket nem számolták. A statisztikai szignifikancia szintjét 0,05-re állítottuk.

az eredmény

Demográfiai és alapvető jellemzők

A vizsgálat 42 beteg 42 szemét foglalta magában. Tizenhat (38%) beteg volt nő és 26 férfi (62%). A betegek átlagos életkora 69,8 év volt (+/− 13, 8). Negyvenegy szemnek CRVO-ja, egy szemének hemiretinalis vénaelzáródása volt. Tizennégy (33%) beteg cukorbeteg volt, és hat (14%) egyidejűleg enyhe, nem proliferatív diabéteszes retinopathiában szenvedett. A tünetek medián időtartama a kezelés előtt 1, 25 hónap volt (0, 23 - 12). Az adatokat az 1. táblázat foglalja össze.

Asztal teljes méretben

kezelés

Mielőtt átállna afliberceptre

Afliberceptre váltás után

Az aflibercept injekciók átlagos száma 7,4 (+/- 4,7). Az első aflibercept injekció utáni követési idő mediánja 14 hónap volt (3–22, 2).

Injektálási intervallum

Az injekciók közötti medián intervallum az afliberceptre történő áttérés előtt 5,6 hét (4-18) és az átállás után 7,6 hét (4-23) volt (P

előzőleg

Injekciós intervallum az afliberceptre való áttérés előtt és után. A hibasávok interkvartilisek.

Teljes méretű kép

szövődmények

Az egyik szemnek a bevacizumab injekció beadása után 2 nappal üvegtengeri vérzése volt, amely további kezelés nélkül megszűnt. Egyik páciensnek sem volt egyéb, az injekciós eljárással vagy kezeléssel kapcsolatos mellékhatása.

Vizuális eredmények

Az átmenet előtti átlagos VA érték 20/126 volt (logMAR 0, 8, 0, 3–1, 6 tartomány), 1 hónappal az aflibercept 20/89 első injekciója után (logMAR 0, 65, 0–1, 6, P = 0, 0191) és a monitorozás végén 20/100 (logMAR 0, 84, 0–1, 6, P = 0, 2724 a kapcsolóhoz képest). A szemek statisztikailag szignifikánsan jobb VA-t értek el az aflibercept egyetlen injekciója után, amelyet a követés végén nem tartottak fenn (2a. Ábra). 1 hónappal az aflibercept első injekciója után 6 szem (14%) rosszabb VA-val rendelkezett, mint a váltás előtt, 14 szem (33%) azonos VA-val és 22 szem (53%) javult. Az élesség változásának hasonló mértékét figyelték meg az utolsó látogatáskor. Nyolc szem (19%) rosszabb VA-val rendelkezett, mint a pre-switch, 16 szem (38%) stabil maradt és 18 szem (43%) jobb VA (2b. Ábra, P = 0.66).

a) Látásélesség váltás előtt, egy aflibercept injekció után és a nyomon követés végén. A hibasávok az interkvartilis tartományt képviselik. b) Egy aflibercept injekció beadása után és a nyomon követés végén gyengébb, egyenlő vagy jobb látású betegek száma. * P 0,99) (3. ábra). A követés végén tizenkilenc szem (45%) tartósan intraretinalis és/vagy szubretinális folyadékot kapott. A nyomon követés végén ödéma nélküli 23 szemből (65%) 15-ben gyengült az ellipszoidális zóna a TOT-okban. A 23 szem közül hétnél (30%) szintén jelentős retina hígítás volt (CRT kevesebb, mint 200 μm).

Vizsgálatunkban a betegek átlagosan jó anatómiai reakcióval rendelkeztek az aflibercept első injekciója után, amelyet a követés végéig fenntartottak (4. ábra). A CRT csökkenése ellenére a szemünk ebben a tanulmányban nem a VA javulását mutatta, hanem a VA nyomának stabilizálódását a követés végén. Betegeink statisztikailag szignifikánsan jobb VA-val rendelkeztek az aflibercept egyetlen injekciója után, de ez a követés végéig nem volt tartós. A jelenség lehetséges magyarázata a fovealis károsodás, amely másodlagos a hosszan tartó ödéma vagy a retina kapillárisának nem perfúziója miatt a fovea-ban. Ez igaz lehet, mivel az ödéma nélküli betegek 65% -ának gyengült vagy elvesztette az ellipszoidális zónát a juh területén a követés végén. Ezenkívül a VEGF krónikus gátlása vélhetően retina degenerációhoz vezet. Hasonló eredményeket tapasztaltunk a makula anatómia helyreállításával és a VA különbségével nem figyeltünk meg nedves AMD-ben szenvedő betegeknél, akik bevacizumabról vagy ranibizumabról afliberceptre refrakter oedemára váltottak. 18, 19, 20

Egy 59 éves nő a jobb szemébe MO-t mutatott be. Víziója a bemutatón 20/800 volt. 3 hónap elteltével egy bevacizumab-injekciót és két ranibizumab-injekciót kapott, így látása 20/80-ra javult. CRT-je a bemutatás során 1108 μm-ről 816 μm-re csökkent a követés három hónapjában (a). Ezen a ponton úgy döntöttünk, hogy a jelentős tartós ödéma miatt afliberceptre változtatjuk. Egy hónappal az aflibercept első injekciója után látása 20/20 volt, retinája száraz volt (b). További öt havi aflibercept injekciót kapott, és látása 6 hónappal a váltás után még mindig 20/20, és nincs MO (c).

Teljes méretű kép

Eadie és mtsai. 12-en számoltak be eredményeiről hat CRM után szenvedő, MO-ban szenvedő betegnél, akiknél a bevacizumab vagy ranibizumab ismételt injekcióit követően tartós ödéma volt. Pácienseik átlagosan több injekciót kaptak az aflibercept előtt, mint a vizsgálatunkban (17, 8 vs. 6). A hat beteg közül háromnak enyhe volt a látásjavulása és javult a makula anatómiája. Az átlagos utánkövetés 7 hónap volt.

Betegeink átlagosan hat bevacizumab vagy ranibizumab injekciót kaptak, mielőtt átálltak az afliberceptre. A váltás előtt 14 beteg kevesebb, mint hat injekciót kapott. Bár a CRUISE vizsgálatban a klinikailag jelentős VA növekedés ideje 5,2 hónap volt, 21 úgy döntöttünk, hogy ebbe a vizsgálatba bevontuk a betegeket legalább három korábbi bevacizumab vagy ranibizumab injekcióval, a korai betegek rossz vizuális eredménye alapján, akik nem reagáltak a kezelésre. Bhisitkul és mtsai. 8.

A vizsgálat korlátai között szerepel a standardizált VA mérés hiánya, a VA és az OCT mérések maszkolásának hiánya, valamint a vizsgálati populáció viszonylag kis mérete. Retrospektív kialakítása természetesen kizárja az ellenőrzött környezetet a betegek ezen csoportja számára, valamint a kezelési protokoll szabványosítását. Ezenkívül a CRT mérések automatizált szegmentálási hibáknak vannak kitéve, mert ezeket a két használt OCT platform retina vastagsági profil térképéből vették ki. Bár a VA javulása statisztikailag szignifikáns volt az aflibercept egyetlen injekciója után, ez a hatás nem volt tartós a követés végén. Ennek egyik oka a gyenge teljesítmény lehet a kis mintanagyság miatt, mivel ez kizárja a kezdeti kezelés, a panretinalis fotokoaguláció története és/vagy a korábbi intravitrealis szteroidkezelés előzetes alapú részletesebb alcsoportelemzést.

Röviden: az aflibercept javíthatja a makula anatómiáját azáltal, hogy stabilizálja a VA-t a MO-val rendelkező szemekben a CRVO után, amelyek nem reagálnak a ranibizumabra vagy a bevacizumabra. További nagyobb randomizált vizsgálatokra van szükség az aflibercept hatékonyságának meghatározásához a CRVO-ban szenvedő betegek ezen alcsoportjában.