| cisztás fibrózis | |
| A cisztás fibrózis klinikai megnyilvánulása | |
| kloridcsatorna hibája, mutáció CFTR gén (AR öröklés) | |
| klinikai gyanú, a klorid koncentrációjának meghatározása az izzadságban, molekuláris genetikai vizsgálat | |
| munkahelyek listája | |
| 1/8000 - 1/10 000 (Európa) [1] | |
| E84 | |
| D003550 | |
| 219700 | |
| ORPHA586 | |
| 000107 | |
| 1001602 | |
Cisztás fibrózis (CF) vagy cisztás fibrózis egy multisystem genetikai állapot, amely klasszikus formájában a légzőrendszer és a tüdő krónikus progresszív betegségében, a hasnyálmirigy külső szekréciójának elégtelenségében, az elektrolitok magas koncentrációjában izzadságban és a férfi reproduktív rendellenességekben nyilvánul meg.
Tartalom
- 1 Előfordulás és öröklődés
- 2 Patogenezis
- 3 Klinikai kép
- 4 Diagnózis és differenciáldiagnózis
- 5 Terápia
- 6 Érdekes
- 7 Hivatkozások
- 7.1 Hivatkozások
- 7.2 Források
- 7.3 Hivatkozások
- 7.4 Külső linkek
Előfordulás és öröklődés forrás szerkesztése]
Cisztás fibrózis a fehér faj leggyakoribb életveszélyes örökletes betegsége. A Cseh Köztársaságban való előfordulását 1: 2500-ra becsülik, így évente 35–45 CF-s gyermek születik (de nem minden esetet diagnosztizálnak).
Ez egy autoszomális recesszív (AR) örökletes betegség. Hibás gén CFTR (cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó) a 7. kromoszóma hosszú karján helyezkedik el (7q31.2). Ez a gén kódolja kloridcsatorna. 2015-ről [2] ismert a gén mutációi (68% -ban a mutáció ΔF508).
Patogenezis forrás szerkesztése]
A betegség oka az ionok transzportjának rendellenessége a sejtek apikális membránján keresztül (a cAMP által szabályozott kloridcsatorna). A mutáció eredményeként CFTR gén, a verejtékben magas a klorid- és nátriumkoncentráció. A légzőrendszerben, a GIT-ben és a reproduktív rendszerben a klorid-anionok megnövekedett koncentrációja a nátrium túlzott felszívódásához vezet. A nátriumot passzívan követi a víz, amely dehidratálja a nyálkát és ezáltal növeli annak viszkozitását. A nyálka megvastagodása leegyszerűsíti a CF legtöbb klinikai megnyilvánulását. A pericileáris folyadéknak általában hipotóniásnak kell lennie, CF-ben izotóniásnak kell lennie, ami rontja a baktericid képességét és az antimikrobiális peptidek (defenzinek) hatását. Ez magyarázza a kezdeti bakteriális kolonizációt. A fertőzés arra ösztönzi a sejteket, hogy több nyálkát termeljenek, ezáltal rontva a légutak elzáródását.
A zsírsavaknak más szerepük van - a testben vannak eltérések a savak között. arachidon (ez több) és dokozahexaeno. Ez főként a gyulladás szabályozásában játszik szerepet.
Klinikai kép forrás szerkesztése]
A klinikai kép attól függ, hogy milyen életkorban jelentkeznek az első tünetek:
- Újszülötteknél jellemző a meconium ileus, a hosszan tartó sárgaság és az a tény, hogy 1 hónapon belül nem érik el születési súlyukat. Továbbá, hipoproteinémia ödémával és metabolikus lebontással - metabolikus alkalózis.
- A csecsemőket a magas étvággyal való boldogulás sikertelensége, a steatorrhea, amely tehéntej vagy cöliákia iránti intolerancia és végbélprolapsus benyomását kelti.
- Az idősebb gyermekek növekedési kudarcot szenvednek, visszatérő arcüreggyulladás (gyakran összetévesztve asztmával) és a klubágyazott ujjak.
- Azoospermia felnőttkorban fordul elő, ami egyes mutációk egyetlen tünete lehet. A leggyakoribb légzési problémák közé tartozik a krónikus köhögés, tachypnoe, haemoptysis, bronchiectasis, orrpolipok és zihálás.
az élet bármely szakaszában megnyilvánulhatnak. Csecsemőknél általában kritikus, súlyos bronchiolitis. Atelectasis és tüdőgyulladás is előfordul. A későbbi életben a leggyakoribb megnyilvánulás a köhögés (száraz, irritáló vagy termékeny, gennyes köptetéssel jár). A tüdőfertőzések súlyosbodása okozza. A kisgyermekek lenyelik és hányják a köpetet. Egyesek még mindig köhögnek, mások köhögésmentes időszakban szenvednek. Ritkán az exacerbációk lázzal járnak. A légúti károsodás súlyosbodásának érzékeny mutatója a tachypnoea.
A légúti fertőzések a leggyakoribbak S. aureus, Hemophilus, Pseudomonas esemény. Burkholderia (nagyon ellenáll az ATB-nek). Pseudomonas általában a külső környezetben fordul elő, és a betegeket főleg nyálkahártya-formája lakja. A pseudomonas fertőzések előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Gyakran átkerülnek egyik CF-betegről a másikra, ezért a CF-betegek szigorú elkülönítése ajánlott. A Pseudomonas nem veszélyes az egészséges egyénekre. Néhány törzs Burkholderia cepacia okozza az ún a cepacia szindróma (szeptikus diszpergált tüdőgyulladással), amely gyorsan halálhoz vezet a tályogos tüdőgyulladás és a szepszis miatt. A gombás szövődmények nem ritkák (Aspergillus). Ezek a fertőzések súlyos krónikus változásokat okoznak - a kapillárisok és a légutak falainak maradandó károsodását. A krónikus hörghurutot bronchiectasis, atelectasis és emphysema vagy krónikus pansinusitis bonyolítja, gyakran orrpolipózis kíséretében. A botujjak korán fejlődnek.
A CF súlyos légzési szövődményei közé tartozik a pneumothorax, a hemoptysis, a globális légzési elégtelenség. A részleges légzési elégtelenség egyébként meglehetősen gyakori, ami pulmonalis hipertóniához és a cor pulmonale kialakulásához vezet. A hiperkapniával járó globális elégtelenség kialakulása figyelmeztető jel.
főleg a boldogulás sikertelenségében nyilvánul meg, és ez később hátrányosan befolyásolja a légúti fertőzések lefolyását. A fő ok a hasnyálmirigy külső szekréciójának elégtelensége, vagyis az élelmiszer nincs megfelelően hasítva. A gyermekeknek a ballonnal megemelt hasa ellentétben áll a pálcaszerű végtagokkal. A széklet terjedelmes, zsíros és büdös. A gyermekek étvágya jó, de nem növekszik (aránytalanul, mint amit esznek). Leggyakrabban a mesterséges táplálkozásra való áttéréskor fordul elő, de a hasnyálmirigy-elégtelenség esetleg nem jelentkezik és később jelentkezik, vagy ha nagy az étvágy, a kompenzáció elmulasztása kompenzálható.
Hiányoznak az A, D, E, K vitaminok, ásványi anyagok és nyomelemek is.
A rektális prolapsus néha a betegség első jele lehet. Később elsősorban gyenge kezelésben vagy tartós köhögésben szenvedő gyermekeknél fordul elő. A gyakori hasi fájdalomnak számos oka lehet, például a hurkok tágulása tartalommal, puffadás, tartós köhögés okozta izomfájdalom stb. Distalis bélelzáródási szindróma, azaz torlódásos bélelzáródás, ún a meconium ileum egyenértéke történhet NPB-ként, amelyben dehidráció stb. vesz részt. A CF-betegek körülbelül 10-15% -a meconium ileusszal (bélelzáródás az élet első óráiban) születik.
változó súlyosságban nyilvánulnak meg. Az epeutak elzáródása okozza. Cirrhosisot és portális hipertóniát eredményezhetnek. Néha megnyilvánul, mint a kolesztatikus sárgaság, a kolelithiasis és a GER. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladást főként váladékhiányos betegeknél írják le.
Egyéb megnyilvánulások
- Diabetes mellitus kb. 10%.
- Tágult kardiomiopátia.
- Krónikus fertőzések, amelyekről úgy gondolják, hogy sok autoimmun folyamatot okoznak.
- Osteoporosis, amely a felnőtt betegek csaknem egynegyedében jelentkezik.
- A férfiak 98% -a meddő a deferens obstrukciója miatt (obstruktív azoospermia).
Diagnózis és differenciáldiagnózis forrás szerkesztése]
A diagnózis a következőkön alapul:
- klinikai gyanú,
- a klorid koncentrációjának meghatározása az izzadságban,
- molekuláris genetikai tesztelés.
Klinikai gyanú a CF fő tüneteinek jelenlétéből adódik, amelyeknek gyanút kell kelteniük: krónikus sino-pulmonáris szindróma, elágazó ujjak, pseudomonas bizonyítékai, tipikus röntgen, emésztési problémák, családok, ahol CF előfordult, és azoospermia.
Elv verejték teszt az izzadás stimulálása pilokarpin iontoforézissel, verejtékgyűjtéssel és a kloridok mennyiségi meghatározásával. A verejtékben lévő kloridok normál értéke 10–30 mmol/l, CF-ben 60 mmol/l felett van. A pilokarpin iontoforézis 4 mA DC áramot használ. Ezzel az áramlattal a pilokarpin (paraszimpatomimetikum) behatol a bőrbe a verejtékmirigyekbe, ahol serkenti az izzadást. A verejték iontoforézist követően keletkezik a pozitív elektróda (anód) helyén. [3] Genotípus-elemzést kell végezni minden olyan betegnél, akiknek pozitív a tesztje.
Genetikai tesztelés Leggyakrabban gyermekek és felnőttek vénás véréből származó leukocitákból, vagy magzatvíz sejtekből vagy korionos sejtekből hajtják végre a prenatális diagnózis részeként. Meg kell erősíteni a diagnózist, ez lehetővé teszi a magas kockázatú családban lévő hordozók feltárását, amelyek alapján célzott prenatális diagnózist kínálhat nekik.
A hasnyálmirigy működésének vizsgálata ez nem szükséges a CF diagnosztizálásához, de szükséges a szubsztitúciós kezeléssel kapcsolatos döntéshozatalhoz. A széklet zsírvesztésének mennyiségi vizsgálatát alkalmazzák. A széklet vizsgálata az elasztáz jelenlétére ELISA-val.
A táplálkozási állapot figyelemmel kísérése - magasság, súly, súly/magasság arány és a kar kerülete (százalékban). A légúti szekréció mikrobiológiája minden ellenőrzésnél el kell végezni a fertőzés időben történő felismerése érdekében. A tüdő röntgenfelvétele jellegzetes, fertőző szövődmény gyanúja esetén, évente rendszeresen. A bronchovascularis rajz megsokszorozódik, hilyan megnagyobbodik. A gennyes bronchiectasis és az emphysematous bullae súlyos károsodást jelez. Jelentősek az emphysema jelei (főleg az oldalképen), amelyek főleg retrosternálisan és retrocardialisan fordulnak elő. A HRCT alkalmazható a bronchiectasis jobb diagnosztizálására. A tüdő működésének vizsgálata - a korai megnyilvánulás a perifériás légutak elzáródása, később a hiperinfláció és a központi légutak elzáródása fokozódik. Rendszeresen fellépünk is vérgázvizsgálat a légzési elégtelenség korai felismerésére. A pulzoximetria szintén jelzésértékű (ha a telítettség 92% alá csökken, akkor Astrupát jelölünk). Ellenkező esetben rendszeresen ellenőrzik őket gyulladásos markerek, Évente kétszer májvizsgálatok, évente egyszer EKG, az A- és E-vitamin szintje. 10 évesnél idősebb gyermekeknél megvizsgáljuk az oGTT, a csontkor és a máj USG glükóz toleranciáját.
A differenciáldiagnosztikát fontolóra vesszük visszatérő légúti gyulladás, sinobronchialis szindróma, esemény esetén. bronchiális asztma. A cöliákia emésztőrendszeri megnyilvánulásaiban.
2009 októbere óta a cisztás fibrózis vizsgálata Csehországban az újszülöttek szűrésének része.
Terápia forrás szerkesztése]
A kezelésnek intenzívnek és átfogónak kell lennie, a gyermeket el kell adni (ideális esetben havonta egyszer, legalább negyedévente).
A légzőszervi megnyilvánulások kezelése elsősorban a fertőzés elleni küzdelemben és a légutak átjárhatóságának gondozásában áll. Ez fontos megelőzés, mint például az oltás, különösen az influenza ellen, és a köptetés elősegítése pl. a "Flutter" használatával, amely egy "golyó", amely kilégzéskor rezeg, és ezáltal javítja a nyálka mozgását a hörgőben. A légúti fertőzés súlyosbodásakor célba veszünk, intenzív antibiotikum terápia. A terápiás szérumkoncentráció eléréséhez a CF-betegnek nagyobb adagokra van szüksége. A pszeudomonád első elfogásakor orálisan telepítjük ciprofloxacin (30 mg/kg/nap) és belégzéssel kolisztin. Fluorokinolonok a gyermekgyógyászatban csak ritkán alkalmazzák, mert károsítják a növekedési porcot. Csak CF-re és a létfontosságú indikációra vonatkoznak. Krónikusan pszeudomonadával fertőzött gyermekeknél évente 3-4 alkalommal adunk 14 napig, i. ban ben. ATB, klinikai állapottól függetlenül (kombináció - aminoglikozid + béta-laktám, esetleg. kotrimoxazol). Erősen kerüljük a monoterápiát, mert az gyakran ellenálláshoz vezet.
Gyulladáscsökkentő kezelés főként NSAID-ok beadásából áll (a kortikoidok hatékonyak, de sok NSAID-ot tartalmaznak). Szolgált ibuprofen naponta kétszer 20-30 mg/kg dózisban.
A légutak átjárhatóságát, azaz a váladék hígítását belégzéssel biztosítják mukolitikus (N-acetil-cisztein, brómhexin, ambroxol). A gennyes szekréció nagyon jól oldja a rekombináns humán dezoxiribonukleázt (feloldja a lebomlott PMN-ekből származó DNS-t).
A hörgőtágítók ritkábban fordulnak elő, mint más krónikus obstruktív betegségek, mert néha hörgők összeomlását okozhatják. Kizárólag pozitív bronchodilatációs vizsgálattal rendelkező betegek számára javallt.
Az otthoni oxigénterápiát tartós hiposzaturáció esetén alkalmazzák.
Tüdőátültetés az utolsó megoldás azon betegek számára, akik nem remélik, hogy 2 évnél tovább élnek. Akkor jelzik, ha a kezelést a hagyományos kezeléssel lehetetlen befolyásolni, a FEV1 30 alatti csökkenése és a beteg kérésére. A kétoldali szekvenciális tüdőátültetést általában kadaverikus donoroktól hajtják végre. Az élő rokonok tüdőlapjait átültetni kezdik (2 donor - egy-egy fél tüdő). 70–80% -a a transzplantáció utáni első évet, 50–55% -a 5 évet éli túl. A legtöbb beteg életminősége jelentősen javul a transzplantáció után.
Fontos gondoskodni a jó táplálkozási állapotról, a diagnózis első napjaitól kezdve. A betegnek körülbelül 40% -kal több energiára van szüksége (ennek 35-45% -a a zsírok, elsősorban a növényi zsírok fedezése). Hangsúlyt helyeznek a kiadós reggelire és harapnivalóra, második vacsorára, a megfelelő folyadék- és sótartalomra. Ha az állapot nem javul orálisan, akkor nasogastricus csövet vagy perkután gastrostomiát választunk. Zsírban oldódó vitaminokat adunk be (K-vitamin - egy éves korig heti 2-5 mg-ot adunk be).
A hasnyálmirigy szubsztitúciója saválló rezisztens réteggel bevont mikrotabletták formájában, amelyek csak a disztális duodenumban oldódnak fel - különböző koncentrációban tartalmaznak hasnyálmirigy-enzimeket (főleg lipázt). A gyógyszereket minden étkezés előtt szolgálják fel (a gyümölcs kivételével).
Az előrejelzés az elmúlt évtizedekben jelentősen javult. A túlélés hosszát a tüdőbetegség progressziójának sebessége határozza meg. Ma arra születnek, hogy reméljék, hogy túlélnek 40 évet.
Érdekesség [szerkesztés | forrás szerkesztése]
Viszonylag magas a G551D és CFTRdel21kb génmutációk előfordulása CFTR cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél a Cseh Köztársaságban összefüggésbe hozható a szláv és a kelta etnikai csoport leszármazottainak a jelenlegi cseh népességben való megjelenésével. [4] [5] Azok a nyelvészek és történészek között, akik nem találnak támaszt a tudományágukban a genetikai kutatás ilyen értelmezéséhez, nagyobb a szkepticizmus a fent leírt értelmezésekkel kapcsolatban. [6]