Orvosi szakértői cikk

Jelenleg három fő módszer létezik a diffúz toxikus influenza kezelésére: farmakoterápia, műtéti beavatkozás - a pajzsmirigy részösszegű reszekciója és radioaktív jóddal történő kezelés. A diffúz toxikus foltok kezelésének valamennyi rendelkezésre álló módszere a keringő pajzsmirigyhormonok emelkedett szintjének normális értékre való csökkentéséhez vezet. Ezen módszerek mindegyikének megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai, és egyedileg kell őket a betegek számára megtervezni. A módszer megválasztása a betegség súlyosságától, a pajzsmirigy méretétől, a betegek életkorától, a kísérő betegségektől függ.

mérgező

Diffúz mérgező olaj gesztus kezelése

A jódkészítmények terápiás alkalmazása ma már szigorúan korlátozott. Ezekkel a gyógyszerekkel történő hosszú távú kezelés eredményeként diffúz toxikus hifában (Graves-kór) szenvedő betegeknél a pajzsmirigy megnagyobbodik és kompaktul, elégtelen tirotoxikózis kompenzációval. A gyógyszer hatása átmeneti, a tirotoxikózis tüneteinek fokozatos visszatérése figyelhető meg a jóddal és pajzsmirigy-ellenes gyógyszerekkel szembeni refrakteritás kialakulásával. Az első faktor alkalmazása nem befolyásolja a diffúz mérgező olajjal rendelkező betegek vérének tirostimuláló aktivitását. A jódkészítmények ritkán alkalmazhatók önálló kezelés módszereként.

A diffúz toxikus csere legfeljebb 12 hétig tartó abortusz orvosi indikációja. Jelenleg, amikor a terhességet és a diffúz toxikus sűrűséget enyhe vagy közepes súlyossággal és a pajzsmirigy kismértékű növekedésével kombinálják, antitireoid gyógyszereket írnak fel. Súlyosabb tirotoxikózis esetén műtét ajánlott a betegek számára. Terhesség alatt a tirosztatikus gyógyszerek adagját a minimumra kell csökkenteni (legfeljebb 20 mg/nap). A tirosztetikumok (a propitsil kivételével) ellenjavallt szoptatás alatt. A pajzsmirigy-készítmények hozzáadása a tirosztatikus gyógyszerekhez terhesség alatt ellenjavallt, mivel a pajzsmirigy-ellenes szerek, a tiroxinnal ellentétben, átjutnak a placentán. Ezért az euthyroid állapot elérése érdekében az anyának meg kell növelnie a magzat számára nemkívánatos merkacolil adagját.

A diffúz toxikus kiütések kezelésére használt antitireoid gyógyszerek közé tartozik a kálium-perklorát, amely gátolja a jód behatolását a pajzsmirigybe. A kálium-perklorát adagjait a pajzsmirigy által megtámadott 131 I-től függően választják meg. Enyhe formák esetén mindenképpen 0,5-0,75 g/nap, közepes súlyosságú formákkal - 1-1,5 g/nap. A kálium-perklorát alkalmazása néha dyspepsiát és allergiás bőrreakciókat okoz. A gyógyszer alkalmazásával járó ritka szövődmények közé tartozik az aplasztikus vérszegénység és az agranulocitózis. Ezért használatának kötelező feltétele a perifériás vérkép szisztematikus ellenőrzése.

Bizonyos esetekben a lítium-karbonátot önálló terápiaként alkalmazzák enyhe vagy közepesen súlyos tirotoxikózis esetén. Kétféle módon lehet befolyásolni a lítiumot a pajzsmirigy működésében: a hormonszintézis közvetlen gátlása a mirigyben és a perifériás tironin metabolizmusra gyakorolt ​​hatás. A lítium-karbonátot 300 mg-os tablettákban 900-1500 mg/nap dózisban írják fel, a tünetek súlyosságától függően. Ebben az esetben a lítiumionok hatékony terápiás koncentrációja a vérben 0,4-0,8 meq/l, ami ritkán vezet nemkívánatos mellékreakciókhoz.

A kortikoszteroidokat széles körben használják a diffúz mérgező petróleum gél kezelésében. A kortikoszteroidok pozitív hatása, amelyet a diffúz toxikus golyva kompenzált relatív mellékvese-elégtelensége, a pajzsmirigyhormonok anyagcseréjére gyakorolt ​​hatás (a glükokortikoid által a tiroxin átalakul R T 3-ra), valamint az immunszuppresszív hatások. A mellékvese-elégtelenség kompenzálására a prednizolon fiziológiai dózisaiban történő alkalmazásának súlyosságától függően - 10-15 mg/nap. Súlyosabb esetekben a glükokortikoidok parenterális beadása ajánlott: 50-75 mg hidrokortizon, intramuszkulárisan vagy intravénásan.

A kezelést az endokrin szemészeti endokrinológussal és a szemész szakorvosával együtt végzik, a betegség aktivitásának és immunfolyamatainak súlyosságával, a pajzsmirigy betegség klinikai tüneteinek jelenlétében. Az euthyroid állapot elérése előfeltétele a diffúz toxikus nemzetségben (Graves-kór) a oftalmopátia sikeres kezelésének. Az EOC kezelés patogenetikus módszere a glükokortikoidokkal történő kezelés, amelyek immunszuppresszív, gyulladáscsökkentő, ödémaellenes hatásúak. Napi adag 40-80 mg prednizolon, fokozatos csökkentéssel 2-3 hét után, és teljes eliminációval 3-4 hónap után. A prednizolon retrobulbar injekciója nem praktikus, mivel a retrobulbar régióban hegszövet képződik, ami megakadályozza a vér és a nyirok kiáramlását. Ezenkívül a HA hatása az EOC-kre inkább a szisztémás, mint a lokális aktivitással függ össze.

Az irodalomban ellentmondásos adatok találhatók az exoftalmák és a myopathia immunszuppresszánsokkal (ciklofoszfamid, ciklosporin, azatiaprin) történő kezelésének hatékonyságáról. Ezeknek a gyógyszereknek azonban számos mellékhatása van, hatékonyságukról egyelőre nincs meggyőző bizonyíték. Ebben az összefüggésben nem szabad őket széles körben használni.

A pályákon a kóros folyamat egyik lehetséges mediátora az inzulinszerű növekedési faktor I, ezért hosszú hatású szomatosztatin-oktreotid-analógot javasoltak a szemészeti kezelés kezelésére. Az oktreotid, amely elnyomja a növekedési hormon szekrécióját, csökkenti az inzulinszerű növekedési faktor I aktivitását és gátolja annak hatását a perifériára.

A plazmaferezis vagy a hemoszorpció az ophthalmopathia szteroidrezisztens formáiban fordul elő. Plazmaferezis - a plazma szelektív eltávolítása a testből, annak frissen fagyasztott donor plazmájának későbbi cseréjével. A hemoszorpció széles hatásspektrummal rendelkezik: immunszabályozás, méregtelenítés, a sejtek fokozott érzékenysége a glükokortikoidokkal szemben. Általában a hemoszorbció kombinálva van a szteroid terápiával. A kúra 2-3 szekcióból áll, 1 hét intervallummal.

A szembetegség súlyos formáiban, amelyek markáns exophthalmosban, a kötőhártya duzzanatában és vörösségében, a szem immobilizációjában nyilvánulnak meg, gyengíti a konvergenciát, a kettős látás megjelenését, a szemgolyóban kifejezett fájdalmat, távoli sugárterápiát tartanak a pályán közvetlen és oldalsó az elülső szegmens szemvédelmének területei. A sugárkezelésnek antiproliferatív, gyulladáscsökkentő hatása van, ami a citokinek termelésének csökkenéséhez és a fibroblaszt szekréciós aktivitásához vezet. Az alacsony dózisú sugárterápia címkézett hatékonysága és biztonságossága (16-20 Gy a tanfolyamra minden nap vagy minden második nap 75-200 ° F dózisban). A legjobb terápiás hatás akkor figyelhető meg, ha a sugárterápiát glükokortikoidokkal kombinálják. A röntgen terápia hatékonyságát a kezelés leállítását követő 2 hónapon belül fel kell mérni.

A oftalmopátia sebészeti kezelését a fibrózis szakaszában végzik. A műtétnek három kategóriája van:

  1. Szemhéj műtét a szaruhártya levágásával kapcsolatban;
  2. Korrekciós műveletek okulomotoros izmokon diplopiával;
  3. Pálya dekompresszió.

A tirotoxikus krízis kezelése elsősorban a pajzsmirigyhormonszint csökkentésére, a mellékvese elégtelenségének kezelésére, a kiszáradás és a küzdelem megelőzésére, a szív- és érrendszeri és neuro-vegetatív rendellenességek kiküszöbölésére irányul. A tirotoxikus reakciók láz, gerjesztés, tachycardia formájában történő kialakulásával intézkedéseket kell kezdeni a közelgő tünetek kiküszöbölésére.

A betegek növelik a tirosztatikus gyógyszerek adagját, kortikoszteroidokat írnak fel. Krízis esetén a Lugol 1% -os oldatát intravénásán injektálják (a kálium-jodidot nátrium-jodiddal helyettesítve).

Nagy adag kortikoszteroidokat (hidrokortizon 400-600 mg/nap, prednizolon 200-300 mg), Doxát alkalmaznak a hipokortizizmus tüneteinek leállítására. A hidrokortizon napi adagját a beteg állapotának súlyosságától függően határozzák meg, és szükség esetén emelhetik.

A béta-adrenoblokátorokat a hemodinamikai rendellenességek és a szimpatikus mellékvese túlérzékenység jeleinek csökkentésére használják. A propanololt vagy az inderalt intravénásán adják be - 1-5 mg 0,1% -os oldat, de legfeljebb 10 mg 1 nap alatt. Ezután átállnak az orális gyógyszerekre (obzidan, anaprilin). A béta-blokkolókat körültekintően kell alkalmazni, és a pulzus és a vérnyomás ellenőrzése alatt fokozatosan le kell állítani őket.

Úgy tűnik, hogy a barbiturátok, a nyugtatók csökkentik az ideges izgalom tüneteit. Intézkedéseket kell tenni a szívelégtelenség előfordulása ellen. A nedves oxigén bevezetése látható. A dehidráció és a hipertermia ellen küzdenek. A fertőzés megkötésekor széles hatásspektrumú antibiotikumokat írnak fel.

Beszámoltak arról, hogy a tirotoxikus válságban szenvedő betegek kezelése elkezdte a plazmaferezist alkalmazni, mint olyan módszert, amely lehetővé teszi a vérben keringő nagy mennyiségű pajzsmirigyhormon és immunglobulin gyors eltávolítását.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Diffúz mérgező olaj gesztus műtéti kezelése

A Graves-kór műtéti kezelésére utaló jelek: a golyva nagysága, a légcső, a nyelőcső és a nagy erek rögzítése vagy elmozdulása, retrosternális golyva, súlyos tirotoxikózis, bonyolult pitvarfibrilláció, stabil kompenzáció hiánya a gyógyszeres terápia hátterében, valamint a visszaesésre való hajlam., tirotoxikus intolerancia.

Az előkezelés után a betegeket műtéti kezelésben részesítik tirotoxikus gyógyszerekkel kortikoszteroidokkal és béta-blokkolókkal kombinálva. Amikor allergiás reakciók és a Mercazolil-intolerancia lép fel, a szükséges preoperatív előkészítést nagy dózisú kortikoszteroidokkal és béta-blokkolókkal végezzük. A fő klinikai tünetek között a beteg készen áll a műtétre, hogy a pajzsmirigy közelében álljon, csökkentse a tachycardia értékét, normalizálja a vérnyomást, hízik, normalizálja a mentális és érzelmi állapotokat.

Diffúz toxikus szelep esetén a pajzsmirigy subtotalis subfascialis reszekcióját O. Nyikolajev módszerével hajtják végre. Átfogó patogenetikailag indokolt preoperatív előkészítés, a műtéti beavatkozás minden adatának betartása garantálja a posztoperatív időszak kedvező lefolyását és a műtét jó eredményét.

Terápiás alkalmazás 131 I

A radioaktív 131 I orvosi célú felhasználása széles körű elismerést nyert a hazai és külföldi orvosi gyakorlatban.

A kezelés javallatai 131 I: a kezelést legalább 40 éves korban kell elvégezni; súlyos szívelégtelenség a műtéti kezelés kockázatának kitett betegeknél; diffúz toxikus nemzetség (Graves-kór) kombinációja tuberkulózissal, súlyos hipertóniával, miokardiális infarktussal, neuropszichiátriai rendellenességekkel, vérzéses szindrómával; thyrotoxicosis visszatérése subtotal thyridectomia után, a beteg kategorikus elutasítása mirigyműtét során.

A kezelés ellenjavallatai 131 I: terhesség, szoptatás, gyermekek, serdülők és fiatal életkor; a pajzsmirigy vagy a vastagbél pikkelyes területének nagyobb mértékű megnagyobbodása; vér-, vese- és peptikus fekélybetegségek.

A kórházban végzett előzetes képzés magában foglalja a szív- és érrendszeri elégtelenség, a leukopénia, az idegi ingerlékenység elleni intézkedések megtételét. A keringő hormon megnövekedett bevitelével járó kezelési időszak alatt tirosztatikus gyógyszereket kell felírni néhány nappal az I. beadása előtt és legfeljebb 2-4 héttel az alkalmazás után. Ez a kombináció azonban természetesen bizonyos mértékben csökkenti a 131I terápiás hatását, de nem vált ki jelentős mellékhatások. Így L. G. Alekseev et al., A kombinált terápia alkalmazása, a hypothyreosis csak a betegek 0,5-2,1% -ában számolt be, míg a hypothyreosis csak egy 131 I százalékos növekedése 7,4% -ra nőtt.

Ezen kombináció mellett lehetséges a 131 I kombinálása béta-blokkolókkal, amelyekről ismert, hogy súlyosbítják a tireotoxikózis számos tünetét. A betegek racionális felkészülésében a kezelésre 131 jelentős jelentőséget tulajdonítok a vitaminterápiának, különösen akkor, ha a B-vitaminok és az aszkorbinsav komplexét alkalmazzuk.

A betegség súlyossága fontos a terápiás dózis kiválasztásakor. Adataink szerint tehát az átlagos dózis közepesen súlyos hyperthyreosisban szenvedő ballisztikus betegeknél 4-7,33 mCi, súlyos betegeknél 11,38 mCi volt. Ugyanilyen fontos a mirigy súlya, amelyet a letapogatási módszer határoz meg. A vas diagnosztikai mutatói 131 I döntő szerepet játszanak a dózis kiválasztásában. Meg kell jegyezni, hogy minél nagyobbak, annál nagyobb dózisokat kell használni. Számításuk figyelembe veszi a tényleges felezési időt. Thyrotoxicosisban szenvedő súlyos betegeknél jelentősen felgyorsul. A megfelelő adag kiválasztásakor figyelembe kell venni a betegek életkorát. Ismeretes, hogy az idősek mirigyének sugárzási érzékenysége növekszik. Tekintettel a terápiás dózis megválasztását befolyásoló különféle okokra, számos képletet javasolnak ennek a feladatnak a megkönnyítésére.

Ugyanilyen fontos az alkalmazás módja. Vannak, akik úgy gondolják, hogy csak egyszer adhatja meg a teljes adagot, mások - töredékesen - 5-6 napig, végül kissé meghaladva. Az első módszer hívei, hogy a 131 I használata gyorsan megszünteti a pajzsmirigy-túlműködést és kizárja a pajzsmirigy-rezisztencia lehetőségét. 131 I. A frakcionált és a frakcionált kiterjesztett módszerek mellett foglal állást azzal az érvvel, hogy az ilyen beadás figyelembe veszi a test egyéni jellemzőit, és Az első és második alany - 2-3 hónap - lehetővé teszi a csontvelő és más szervek működésének helyreállítását a jód sugárterhelésének kezdeti kitettsége után, és megakadályozza a pajzsmirigy és a a test maximális elárasztása pajzsmirigyhormonokkal. A hypothyreosis megelőzése érdekében írja be a frakcionált gyógyszert. Ezen túlmenően, a súlyos tirotoxikózisban szenvedő betegek szintén ajánlottak tanfolyamokat a gyógyszer megelőzésére és egyéb szövődmények (tirotoxikus krízis, krónikus hepatitis stb.) Megelőzésére.

Enyhe betegség lefolyású betegeknél ez korlátozódhat a 131 I egyszeri bevezetésére. Az ismételt bevitel 2-3 hónap után a legjobb. Az ismételt dózis értékének gyakorlati értéke is van. 25-50% -kal kell növelni a kezdeti részterheléshez viszonyítva, és egy adagra felére kell csökkenteni.

A dózis kiszámításakor adataink szerint 1 g pajzsmirigy-súlyra mérsékelt hyperthyreosisban szenvedő betegeknél 60-70 mCi-t, míg az erős és fiatalabb személyeket 100 mCi-ig kell megadni, ahol a kezdeti dózis kiszámítása a a betegség nem haladhatja meg a 4 - 8 μCi értéket. A kezelés eredményei 2-3 hét múlva befolyásolják: izzadás, a tachycardia csökkenése, a hőmérséklet csökkenése, a fogyás. 2-3 hónap elteltével a pulzus és a gyengeség teljesen eltűnik, és a munkaképesség helyreáll. A kezelés utáni teljes remisszió az esetek 90-95% -ában fordul elő. A tirotoxikózis reakciója az esetek legfeljebb 2–5% -ában lehetséges. Vegyes fejfájással járó betegeknél és DTZ-ben a betegek legfeljebb 1% -ánál fordul elő.

A terápiás hatás értékelésének kritériuma, hogy a pajzsmirigy funkcionális állapota a tiroxin, a trijód-tironin, a pajzsmirigy-stimuláló hormon meghatározott tartalma, amelyet a tiroliberin tesztelt, vagy a pajzsmirigybe való beépülés 99mTc.

A kezelés utáni egyéb szövődmények már a 131 I bevezetése utáni első órákban előfordulhatnak (fejfájás, szívdobogásérzés, forróság a testben, szédülés, hasmenés és az egész test fájdalmai). Nem tartanak sokáig, és nem hagyják el a következményeket. A késői szövődmények az 5-6. Napon jelentkeznek, és kifejezettebb tünetek jellemzik őket: a szív- és érrendszeri elégtelenség, a csontfájdalom és a duzzanat előfordulása vagy fokozódása. A nyak térfogatának enyhe növekedése, a pajzsmirigy kipirosodása és fájdalom jelentkezhet - kezdődik az ún. Aszeptikus pajzsmirigy-gyulladás, amely az esetek 2-6% -ában fordul elő. Sárgaság is megjelenhet, ami toxikus hepatitisre utal. A legsúlyosabb szövődmény a tirotoxikus válság, de legfeljebb 0,88% -ot regisztrálnak. Az egyik gyakori szövődmény a hypothyreosis, amelyet az esetek 1-10% -ában észlelnek.

E. Eriksson és mtsai. Úgy vélik, hogy ennek a szövődménynek a tiroxin-helyettesítő terápiával történő kezelését el kell kezdeni, ha a vér TSH-szintje a klinikai megnyilvánulásoktól függetlenül megduplázódik. Tartós hypothyreosis nagy és kis adagokkal egyaránt kialakulhat.