műtéten

  • elemeket
  • absztrakt
  • a cél:
  • Dizájnt tanulni:
  • az eredmény:
  • következtetés:
  • bevezetés
  • mód
  • Betegpopuláció
  • Tanulmányi eljárások
  • Statisztikai analízis
  • az eredmény
  • vita

elemeket

  • A mellékvese kéreg hormonjai
  • gyermekgyógyászat
  • sebészet

absztrakt

A kortizol, a kortizol-stimulált adrenokortikotrop hormon (ACTH) és az újszülött ACTH-értékeinek mérésére az intenzív osztályon az újszülötteket a műtét előtt 48 órán belül felvették, és leírták ezen értékek kapcsolatát a pre- és posztoperatív klinikai betegség aránya.

Dizájnt tanulni:

Ebben a prospektív megfigyelési vizsgálatban a műtét előtt 48 órával a műtét előtt megmértük a kiindulási és az ACTH-stimulált kortizol koncentrációt a menstruáció utáni 44 hétnél fiatalabb újszülötteknél, és megvizsgáltuk ezen értékek kapcsolatát a pre- és posztoperatív betegség súlyossági mértékeivel, beleértve az újszülött akut fiziológiai pontszámok (SNAP) és vazopresszorok használata. Az ACTH-koncentrációkat csecsemők egy részében mértük.

az eredmény:

Huszonöt gyermeket vontak be, akiknek átlagos (25–75. Percentilis) kiindulási értékük és ACTH-stimulált kortizol értéke 7, 1 (3, 5–11, 1) és 40,4 mcg/100 ml (22, 6–50) volt., 6). Koraszülötteknél szignifikánsan alacsonyabb volt az ACTH-stimulált kortizol-érték (medián 21,6 versus 44,7 mcg/100 ml). Nem volt összefüggés ezen értékek között, és sem a betegség súlyosságának műtéti vagy posztoperatív intézkedéseivel, sem a műtét utáni SNAP növekedésével. Azoknál a csecsemőknél, akik vazopresszorokat kaptak perioperatív módon, alacsonyabb volt az átlagos ACTH-stimulált kortizol-érték (22,6 versus 44,7 mcg/100 ml).

következtetés:

A preklinikai kortizol-értékek nem jósolják meg a műtéti stresszre adott klinikai választ a betegség pontszámának súlyosságával mérve, de alacsonyabb értékeket társítottak a vazopresszor terápiához. További vizsgálatokra lenne szükség annak megállapításához, hogy a kortizolszint hogyan kapcsolódik az eredményhez, és hogy a perioperatív glükokortikoid kiegészítés előnyös-e ebben a populációban.

mód

Betegpopuláció

Ez a tanulmány egy új helyszínen végzett újszülöttek prospektív megfigyelési vizsgálata volt az Újszülött Egyetem Intenzív Terápiás Osztályán (NICU) az egyik helyszínen 2002 és 2009 között. Az erre jogosult betegek között 44 hétnél fiatalabb csecsemők voltak, becsült terhességi idő életkor (GA). akiket felvettek a NICU UNM-be, és 48 órán belül beosztották őket gyermeksebész által elvégzendő műtétre. A csecsemőket kizárták, ha a műtét előtt 96 órán belül hidrokortizont kaptak, vagy halálos kromoszóma-rendellenességben szenvedtek. A tanulmányt az UNM Egészségügyi Központjának Intézményi Felülvizsgálati Testülete jóváhagyta, és tájékozott szülői beleegyezést kapott.

Tanulmányi eljárások

Az összegyűjtött adatok magukban foglalták a gyermekkori demográfiát, a diagnózist, a kezelő sebész által meghatározott műtéti eljárásokat, a vazopresszorok és a glükokortikoidok elindítását a hipotenzió és a betegség súlyosságának kezelésére. A betegség súlyosságát újszülött akut fiziológiai pontszámával (SNAP-1) mértük. 13 SNAP-1 előoperációt (SNAP) számítottunk a műtét előtt 24 órán át, az SNAP posztoperációt pedig a műtét után 24 órán keresztül. A Delta SNAP a posztoperatív és a preoperatív SNAP közötti különbségként került meghatározásra.

A mellékvese-funkció vizsgálatát a műtét előtt 48 órával végezték. Egy gyermeket a műtét előtt 96 órával vizsgáltak. Az erre a páciensre vonatkozó adatok a minta fennmaradó részén belül voltak, ezért bekerültek az elemzésekbe. Vizet (1 ml) gyűjtöttünk a kortizol és az ACTH koncentrációjához, majd intravénásán alacsony dózisú (1 mcg kg-1) szintintint (1-24 ACTH) adtunk be. 12 ACTH-koncentrációt csak a csecsemők egy részében hajtottak végre, mivel az ACTH-koncentrációk jóváhagyását és finanszírozását a tanulmány később kapta meg. 60 perccel később egy második vérmintát (0,5 ml) vettünk a kortizolszint stimulálására. A kortizolgyarapodást a stimulált és a kiindulási kortizolértékek közötti különbségként határoztuk meg. A kortizol koncentrációkat radioimmunassay-vel (Coat-a-count kit, DPC, Los Angeles, CA, USA) mértük az UNM General Clinical Research Center nukleáris laboratóriumában. Az ACTH-vizsgálathoz szükséges vért hideg EDTA-csőbe helyeztük, hideg állapotban centrifugáltuk, és -70 ° C-on fagyasztottuk, amíg kemilumineszcens immunvizsgálattal (Immulite 2000, DPC) elemeztük az Egyetemi Kórház klinikai laboratóriumában.

Statisztikai analízis

A betegek jellemzőit, az SNAP és a kortizol értékeket összehasonlítottuk a csoportok között Student t-tesztjével. Azokat az adatokat, amelyeket normálisan nem osztottak el, az elemzés előtt átalakítottuk. A kortizol értékek és az SNAP összefüggéseit Spearman korrelációs együtthatójával elemeztük. Fisher pontos tesztjét használtuk az arányok összehasonlításához. Az adatokat átlag ± SD-ként vagy mediánként adjuk meg (25.-75. Percentilis). A szignifikancia szintet P-ben állítottuk be

Delta pontszám az újszülöttek akut fiziológiájában (SNAP) a preoperatív kortizol értékekhez képest. Nem volt szignifikáns korreláció a delta SNAP koncentrációk és a kiindulási kortizol koncentrációk (szaggatott vonal, nyitott kör) között (ρ = −0, 2, P = 0, 4), és nem volt szignifikáns korreláció a delta SNAP koncentrációk és az adrenokortikotropinnal stimulált kortizol koncentrációk között (ACTH hormon hormon) (folytonos vonal, folytonos háromszög) (ρ = −0, 3, P = 0, 2). Egy ACTH-stimulált kortizol-értéket nem jelentettek (103 mcg/100 ml), de bekerült az elemzésbe. Delta SNAP, SNAP posztoperáció mínusz SNAP előoperáció.

Teljes méretű kép

A súlyos betegség másik mértéke a vazopresszor beadása volt. Hat gyermek vazopresszorokat kapott perioperatív módon; kettőjük műtét után kezdődött. Több vazopresszort kapott gyermek volt, amikor az ACTH-stimulált kortizolszint -1 volt vazopresszor-rezisztens hipotenzió miatt. A műtét után a hidrokortizon nem kapott más gyereket.

vita

Ebben az újszülött műtéten áteső 25 csecsemő prospektív vizsgálatában azt találtuk, hogy a csecsemők 32% -ának volt ACTH 3-stimulált kortizolszintje. Ezek a gyermekek valószínűleg perioperatív módon kaptak vazopresszorokat (63 vs. 6%), és idő előtt születtek (83 vs. 16 %). Egyik gyermeknél sem volt inkrementális kortizol értéke 14, 15. Az átlagos ACTH-szint 18,6 pg ml −1 volt, ez az érték a súlyos betegség miatt alacsonynak tekinthető. A 28 pg ml −1 feletti ACTH értékek primer mellékvese elégtelenséget jeleznek. 17 Vizsgálatunkban csekély volt azoknak a gyermekeknek a száma, akik a műtét után a kardiorespirációs dekompenzáció farmakológiai támogatása után kezdtek; ezért nehéz következtetéseket levonni arról, hogy a preoperatív kortizol-értékek képesek-e megjósolni az ilyen dekompenzációt. Nem találtunk azonban összefüggést a preoperatív kortizol-értékekkel, sem a kiindulási, sem az stimulált, a posztoperatív betegség súlyosságával, ami határozottan arra utal, hogy a preoperatív kortizol-értékek nem jósolják meg a posztoperatív lefolyást. Ennek oka lehet a tanulmány kis mintamérete.

Ez az első olyan tanulmány, amelyről tudjuk, hogy elsődleges célja a relatív mellékvese-elégtelenség előfordulásának vizsgálata volt a műtét előtt álló újszülötteknél. Úgy döntöttünk, hogy elvégezzük ezt a vizsgálatot, mert arról számoltak be, hogy az újszülöttek jelentős százalékának megmagyarázhatatlan hemodinamikai dekompenzációja van a műtét után. Egy olyan koraszülött és 6-81 napos újszülöttek vizsgálatában, akik ductus arteriosus ligáláson estek át, 28-35% -a szenvedett hemodinamikai dekompenzációt műtét után. 1 Ezeknél a gyermekeknél legfeljebb 33% -os halálozásról számoltak be. 1, 18 Bár a halálozás csak a műtéti esetek kis hányadának tulajdonítható, 19 ennek a halálozásnak a nagy része megmagyarázhatatlan marad. Az egyik lehetséges hozzájáruló tényező lehet a relatív mellékvese-elégtelenség, amelyet a felnőtt populációban járulékos tényezőként írtak le. 2

Relatív mellékvese-elégtelenséget javasoltak más újszülöttcsoportokban, amelyekben az alacsonyabb kortizolszint összefüggésbe hozható az vazopresszorok szükségességével, és akiknél a hidrokortizon-kezelés a kardiovaszkuláris elégtelenség csökkenését eredményezi. 5, 7, 10, 20 Azok a csecsemők, akiknél indokolatlanul alacsony a kortizol stresszre adott válasza, a műtét után hemodinamikai kompromisszumoknak vannak kitéve. Ez a kapcsolat vizsgálatunkban nem volt nyilvánvaló; azonban csak két (8%) csecsemőnél fordult elő ilyen romlás (vazopresszorok beavatkozása műtét után), ami egyértelműen korlátozza a kapcsolatunk értékelésének képességét.

A szívsebészeti stresszre adott újszülöttkori hormonális válaszokat vizsgáló más kutatók nem találtak szignifikáns különbséget a preoperatív átlagos kortizolszintben a túlélők és az egészségtelen betegek között (9,5 mcg/100 ml, n = 11 vs 13,5 mcg/100 ml, n = 4). 21 Ugyanezek a kutatók koraszülött és újszülött csecsemőknél tesztelték a műtéti stressz pontszámokat. Megállapították, hogy a kortizol szintje kevésbé korrelál a műtéti stressz pontszámokkal, mint más metabolikus reakciók, és arra utalnak, hogy ennek oka az újszülöttek stresszre adott rossz kortizol-válasza volt. 22 Újszülötteknél végzett egyéb endokrin és metabolikus válaszvizsgálatok nem végeztek ACTH stimulációs teszteket, és poszturgikai eredményeket nem jelentettek. 23

A tanulmány kis mérete korlátozza a kortizolszint és a betegség súlyossága közötti kapcsolat értékelését. Ezek a kapcsolatok különösen megmagyaráznák a nagyobb vizsgálatokat, amelyekben több olyan gyermek vett részt, akiknél a műtét után kardiorespirációs dekompenzáció zajlott, valamint a posztoperatív kortizolszint mérése. A tanulmány másik korlátja a műtéti problémák széles körének bevonása. A sebészeti beavatkozások különbségei miatt a poszturgikus SNAP-kat nem alkalmazták a kortizol-értékekkel való összefüggések elemzésében. Ehelyett minden gyermek SNAP változását preoperatívról posztoperatívra használták az elemzéshez.

Összefoglalva, ez a prospektív megfigyelési tanulmány azt találta, hogy a koraszülöttek jelentős részének, akiket műtéten estek át, az ACTH-stimulált kortizol szintje alacsonyabb volt a küszöb alatt, amelyet más populációk relatív mellékvese-elégtelenségére terveztek. A kortizollal végzett preoperatív vizsgálatok azonban nem jósolták a posztoperatív betegség súlyossági pontszámainak növekedését újszülötteknél. Mivel ebben a vizsgálati populációban nem szerepelt elegendő számú csecsemő, akik műtét után új kardiovaszkuláris elégtelenséget tapasztaltak, a kortizollal végzett preoperatív vizsgálatok azon képessége, hogy megjósolják, hogy egy adott eredmény továbbra is tisztázatlan. Egy további tanulmány, amely a posztoperatív kortizolszint mérését vonja maga után, jobban megértené, hogy a kortizolszint hogyan kapcsolódhat az újszülött műtéti populáció kimeneteléhez, és segít a glükokortikoid terápia szerepének tisztázásában.