endokrinológiai

ÁBRA. 1 A leggyakoribb problémás kompenzációs periódusok a nap folyamán, az alapvető inzulin kezelési módokkal és azok fő okaival

1) az éhomi és étkezés utáni vércukorszint növekedése reggel (a hangsúlyos hajnali jelenség és az éjszakai bazális inzulin elégtelen hosszú hatása következtében), 2) a vércukorszint növekedése vacsora előtt és után (a korai életmód elégtelen hosszú hatása következtében) bazális inzulin 3) (a test fokozott érzékenységével a fizikai erőfeszítésekre és az inzulin dózisának minimális változásával), 4) éjszakai hipoglikémia (az esti bazális inzulin túlzott hatása éjfél után), ellenszabályozó hiperglikémia kíséretében reggel egy üres gyomor, 5) Rejtett intermittáló intermittáló, amely ellenszabályozott hiperglikémiához vezet (preinzulin vagy az inzulin felszívódásának változók következménye).

A problémás glikémiás kompenzációs periódusok okai az inzulin alapprogramokban
Azonban a betegek együttműködésének alapvető, bár megoldható, gyakran nehezen teljesíthető követelményén kívül a fő tényezők, amelyek korlátozzák az intenzív glikémiás kontroll kritériumok teljesülését, a következők:
1) az a tény, hogy az inzulin szekréciója és a szövetek inzulinérzékenysége idővel változik (fiziológiai napi ritmus), és számos tényezőre reagál. A rendelkezésre álló inzulinkészítmények - mind a bazális, mind a prandialis - dinamikája nem tudja megfelelően pótolni ezeket az igényeket (2. ábra).
2) a rendelkezésre álló inzulinkészítmények farmakokinetikai hiányosságai (a hatás dinamikája, az abszorpció változékonysága, dép formájában történő beadás, preinzulinizmus stb.) Ez mind a napi, mind a napközi glykaemia oszcillációihoz vezet.
A hiper/hipoglikémiát azonban okozhatja az inzulinérzékenység és az inzulinigény atipikus dinamikája ("jobbra vagy balra tolva"), valamint az inzulinhatás atipikus dinamikája (késleltetett vagy gyorsított inzulinhatás).

A prandiális (lispro - Humalog, aspart - Novorapid), valamint a bazális (glargin - Lantus, detemir - Novobasal) inzulinanalógok kifejlesztése és gyakorlati megvalósítása sok eset megoldásához hozzájárult. speciális inzulin kezelések (2. ábra c, d, e,). Sok beteg esetében azonban a problémás periódusok fenti tényezői annyira hangsúlyosak, hogy jelentős akadályt jelentenek az intenzív, de kielégítő kompenzáció elérésében is. Más szavakkal, ezek okozzák a jelentős glikémiás labilitást, amelyet hagyományos inzulinraktár-adagolással nem lehet megoldani.
Sok beteg számára az egyetlen megoldás az inzulin inzulinpumpa segítségével történő leadása, amely lehetővé teszi az inzulin tényleges időbeli helyettesítésének "modellezését" egy adott betegnél. Az inzulinpumpa terápia jelenleg a legtökéletesebb módszer az inzulin leadására.

* s.c. Az inzulin beadása soha nem fiziológiás, mivel az inzulin természetes útját megkerülik. A szivattyú azonban jobban utánozza az inzulinbeadás dinamikáját.

Az inzulinpumpa beállításának eljárása három lépésre osztható:
1) a helyettesítési rendszer kezdeti előprogramozása,
2) az inzulinpumpa csatlakoztatása a pácienshez,
3) a kezdeti mód finomhangolása.

* IP-inzulinnal a bazális inzulinigény átlagosan 30% -kal, a prandialis bolusok adagja pedig körülbelül 10% -kal csökken. A teljes napi adag körülbelül 20% -kal csökken.

A szivattyú beállítását mindig az ún szervizszivattyú. Ha megerősítést nyer, hogy egy adott beteg problémájának időszaka ilyen módon megoldódott, kérelmet nyújtanak be az illetékes biztosítóhoz az inzulinpumpa jóváhagyására és kijelölésére. Átvétel után a szervizszivattyút titrált inzulinadagolási rend alkalmazásával saját pumpájával cseréljük ki.
Az inzulin pumpával történő szállítása egyértelműen javítja a glikémiás kontrollt.
Különösen a következőket lehet elérni:
1) a hipoglikémia gyakoriságának jelentős csökkenése, különösen súlyos, nemcsak éjszaka, hanem nappal is, különösen, ha a beteg korábban nagyon intenzíven reagált a fizikai erőfeszítésekre vagy az inzulinadag minimális módosítására.,
2) a hipoglikémia észlelésének javítása,
3) a napközbeni vércukorszint ingadozásának jelentős csökkenése,
4) a glükémia napközi változékonyságának jelentős csökkenése,
5) a klinikailag jelentős hiperglikémia gyakoriságának csökkenése (> 14 - 17 mmol/l),
6) korábban megoldhatatlan helyzetek megoldása (hangsúlyos hajnali jelenség, hipoglikémia a fizikai aktivitás során).

A szubjektív betegek nagyobb szabadságról, magasabb fizikai teljesítőképességről és általában jobb életminőségről számolnak be. A gazdasági haszon alacsonyabb inzulinfogyasztás (átlagosan 20% -kal), kevesebb kórházi ápolás és kevesebb munkaképtelenség a diabetes mellitus dekompenzációja miatt.

Mivel az inzulinpumpa jelenleg főleg "labilis" kompenzációval rendelkező betegeknél javallt, azaz. a hipoglikémia és a hiperglikémia gyakori előfordulása esetén a HbA1c csökkenése általában nem haladja meg az 1-2% -ot. Hangsúlyozni kell, hogy a HbA1c azonos értéke pl. A 7% lehet nagyon jó kompenzáció eredménye, amikor a vércukorszint rendszeresen oszcillál az 5,0-8,0 mmol/l szűk tartományban, de nagyon rossz kompenzáció is, gyakran előforduló hipoglikémia és klinikailag jelentős hiperglikémia (14,0 mmol/l) mellett. Így a HbA1c érték nem mindig jó mutató a kompenzáció minőségének vagy indikációs kritériumnak.
A szivattyúterápia fő előnye ezeknél a betegeknél a túlzott glikémiás rezgések kiküszöbölése, amelyek nagyon káros patofiziológiai következményekkel járnak a testre, különösen az érrendszeri endotheliumra nézve.
Jelentősebb HbA1c-szint csökkenésre lehet számítani a nagyon jó együttműködéssel és kielégítő kompenzációval rendelkező betegek indikációinak bővülése után, akiknél a szivattyú megkönnyíti az intenzív kritériumok elérését. Ezeket a jelzéseket azonban továbbra is korlátozzák a gazdasági lehetőségek.


ÁBRA. 2 A fiziológiai inzulinszekréció dinamikájának és az inzulinhatás dinamikájának összehasonlítása különböző intenzív bazális + bolus inzulin kezeléseknél

Megjegyzés: A rendelkezésre álló inzulinkészítmények hatásának dinamikájának számos hiányossága van a fiziológiás inzulinszekrécióhoz képest. Például. Az éjszakai bazális szekréció pótlására lefekvéskor beadott NPH inzulin csúcsértéke körülbelül 02.00-03.00 óra, amikor a fiziológiai inzulinigény a legkisebb. Következésképpen a hatás jelentősen gyengül, míg az élettani inzulinigény meredeken nő. Ez a hiány gyakran az éjszakai hipoglikémia és a korai hiperglikémia oka. Hasonlóképpen, a prandialis szekréció pótlására használt rendszeres inzulin hatása késik és meghosszabbodik a fiziológiás prandialis szekrécióhoz képest, ami a korai étkezés utáni hiperglikémia és a preprandiális hipoglikémia oka lehet.
NPH = Semleges Protamin Hagedorn, R = normál étkezési inzulin, kANL = étkezési rövid és gyors hatású inzulinanalóg, Glargine = hosszú hatású és kiegyensúlyozott bazális inzulinanalóg, CSII = folyamatos szubkután inzulininfúziós pumpák - a szivattyúban ANL).


ÁBRA. 3 Példa a kezdeti programozásra és a 16 U inzulin alapdózisának 24 órás adagokra osztására a várható fiziológiai szükségletek szerint.

Megjegyzés: Az alaprendszer kezdeti programozását ezután a glikémiás profiloknak megfelelően ± 0,1 U/h lépésekben állítják be. A beállítást mindig két órával a problémás időszak előtt kezdjük el. Például.: a hiperglikémiát 18.00 órával állítják be az inzulin adag 0,1 U/órára emelésével. 16 órától Ennek oka a gyorsan ható analóg hatásának kinetikája (leggyakrabban a szivattyúban használják), amely eléri a 90 perc csúcsot. a benyújtástól.