Összegzés
Háttér: A transzplantált vese artériás stenosis (SRA) a leggyakoribb transzplantáció utáni érrendszeri szövődmény. A vesetranszplantáció utáni artériás hipertónia potenciálisan kezelhető oka, amelyet a transzplantáció utáni artériás hipertóniában szenvedő betegek 1-5% -ában okoz. Egy el nem ismert SRA graftvesztéshez vezethet. Mivel a vesetranszplantáció utáni SRA előfordulása Szlovákiában nincs dokumentálva, azt a feladatot tűztük ki magunk elé, hogy figyelemmel kísérjük e szövődmény előfordulását a munkahelyünkön.
Készlet és módszerek: Prospektívan figyeltük a vesegraft artéria szűkületének előfordulását élő vagy elhunyt donor vesetranszplantációja után a 2007. január 1. és 2009. szeptember 31. közötti időszakban. Az SRA differenciáldiagnózisában vizsgálatot végeztünk romló vagy refrakter artériás hipertónia vesetranszplantáció után, romlott graftfunkciójú betegeknél (egyéb okok kivételével), folyadékretencióra hajlamos betegeknél
és olyan betegeknél, akiknek gyanúja van a szár vagy az intrarenalis artériák USG-leleteiről. A megfigyelt periódusban a központunkban a veseartéria-szűkület gyanúja miatt összesen 143 transzplantáció közül 12 betegnél spiro komputertomográfiával (renoangio-CT) vagy mágneses rezonancia képalkotással (renoangio-MR) jeleztük a renoangiográfiát. A pozitív betegeket perkután transzluminális vese angioplasztikával (PTRA) kezelték, ballonnal bővíthető sztent behelyezéssel vagy anélkül, műtéti úton vagy konzervatív módon (antihipertenzív és immunszuppresszív terápia beállításával).
Eredmények: Az átültetett vese veseartériájának szűkületét vagy kanyarodását 9 betegnél igazolták (a veseátültetést követően a megfigyelt időszakban a betegek teljes számának 6,3% -a). A revaszkularizáció vagy a gyógyszeres terápia kiigazítása minden esetben javította a graft működését és a vérnyomás csökkenését a vérnyomáscsökkentők fogyasztásának csökkenésével.
Következtetés: A veseartéria szűkületének előfordulása a vesetranszplantáció után munkahelyünkön korrelál a rendelkezésre álló irodalomban dokumentált incidenciával. Megerősítettük az SRA diagnózisának és kezelésének fontosságát a veseátültetés után, valamint a korai beavatkozás jótékony hatását a graft működésére és a vérnyomás beállítására.
Kulcsszavak: stenosis - veseartéria - veseátültetés - kinking - PTRA - stent.
Összegzés
Bevezetés: A transzplantált veseartéria szűkület (TRAS) a leggyakoribb poszttranszplantált érrendszeri szövődmény. Potenciálisan gyógyítható oka a poszttranszplantált artériás hipertóniának, és az összes poszttranszplantált artériás hipertenzió 1-5% -ában fordul elő. A kezeletlen TRAS graftvesztéshez vezethet. Mivel a TRAS pontos előfordulása Szlovákiában nem ismert, az volt a célunk, hogy osztályunkon kövessük ennek a szövődménynek az előfordulását.
Cél és módszerek: A vesetranszplantált betegeknél a TRAS előfordulását prospektíven követtük 2007.01.01-től 2009.09.31-ig. A TRAS differenciáldiagnosztikája keretében vizsgálatokat végeztek a rosszabbodó graftfunkcióval rendelkező betegeknél (amikor a graft diszfunkciójának egyéb, szokásos okait kizárták), refrakter artériás hipertóniában, folyadékretencióban szenvedő betegeknél, valamint gyanús ultrahang-megállapításokkal a fő veseartérián és/vagy intrarenalis artériákon. Az osztályunkban az említett időszakban elvégzett veseátültetések teljes 143 száma közül 12 TRAS-gyanús beteg esetében CT vagy NMR renangiográfiát jeleztünk. A betegeket perkután transzluminális angioplasztikával (PTRA) kezeltük stenteléssel vagy anélkül, műtéti úton vagy konzervatív módon (antihipertenzív és immunszuppresszív kezelés módosítása).
Eredmények: A TRAS-t vagy a veseartéria kinkelését (RA) 9 vesetranszplantált befogadónál igazolták (a veseátültetések összesített 143-as számának 6,3% -a történt az említett időszakban). Minden esetben a beavatkozás (revaszkularizáció vagy antihipertenzív és/vagy immunszuppresszív terápia módosítása) a vesefunkció és a vérnyomásesés jelentős javulásához vezetett.
Következtetés: Osztályunkon a TRAS előfordulása összefügg a rendelkezésre álló szakirodalomban említett komplikáció előfordulásával. Megerősítettük a TRAS mielőbbi diagnosztizálásának fontosságát, valamint a beavatkozás pozitív hatását az allograft működésére és a vérnyomásra.
Kulcsszavak: stenosis - veseartéria - veseátültetés - kinking - PTRA - stentelés.
Az átültetett vese artériás szűkülete a transzplantáció utáni vaszkuláris szövődmény a leggyakoribb, amely a veseátültetés után az összes vaszkuláris szövődmény 75% -át teszi ki (19). A veseátültetés után az artériás hipertónia potenciálisan kezelhető oka, a transzplantáció utáni artériás hipertóniában szenvedő betegek 1-5% -ában fordul elő (12). A transzplantált vese SRA előfordulási gyakorisága az alkalmazott diagnosztikai módszertől, az SRA definíciójától és a központ tapasztalatától függően 1–23%. Általában a transzplantáció után 3 hónaptól 2 évig (3), de előbb-utóbb bármikor megjelenik.
Klinikailag az SRA a graftfunkció romlásában, súlyosbodó vagy súlyos artériás hipertóniában, folyadékretencióban (az alsó végtagok duzzanata, pangásos szívelégtelenség, tüdőödéma) vagy akut kilökődésben (1, 3, 7, 14) nyilvánul meg. Egy ismeretlen SRA graftvesztést okozhat.
A veseartér szűkület található:
1. az anastomosis helyén,
2. lokálisan a veseartéria bármely szakaszában
3. vagy diffúzan befolyásolja a veseartériát, vagy többszörös szűkület van (4).
Az SRA leggyakoribb okai közé tartozik a varrat technika, a veseartér érfalának károsodása a megőrzés során a hamvasztás következtében, a donor vagy a befogadó érelmeszesedése, torzió vagy meggörbülés (hajlítás, hajlítás). 15) Az SRA fejlődése vaszkuláris változásokkal is társul a kilökődésben és a citomegalovírus (CMV) fertőzésében - különösen diffúz vagy multiplex stenosis esetén (1, 4, 12, 20).
Graft diszfunkcióval vagy artériás hipertóniában szenvedő betegeknél az első diagnosztikai lépés a kalcineurin inhibitorok (ciklosporin vagy takrolimusz) koncentrációjának vizsgálata, a húgyúti elzáródás, a fertőzés (bakteriális vagy vírusos) és a vese biopszia kizárása (az elutasítás kizárása). Az anastomosis feletti morajok auskultálása megbízhatatlan tünet. Zörej fordulhat elő a csípő artériában fellépő turbulencia miatt, az anastomosis közvetlen közelében, különösen idős, érelmeszesedésben szenvedő betegeknél és cukorbetegeknél. Ennek oka lehet az anastomosishoz közeli csípő artéria szűkülete, amely a graft veseartériájának szűkületéhez hasonló tüneteket okoz - hipoperfúzió károsodott graftfunkcióval, claudication. Végül a zörej hiánya nem zárja ki a szignifikáns szűkületet (3, 4).
1. Ultrahang. A Color Doppler-vizsgálat egy nem invazív képalkotó módszer, amelyet az SRA diagnózisában az első választott szűrési módszernek tekintenek (8, 11). A veseartéria Doppler-vizsgálata lehetővé teszi a jelentős szűkület diagnosztizálását nagy érzékenységgel és specifitással (érzékenység: 87-94%, specificitás: 86-100%) (3). Nagy jelentőséggel bír a magas szisztolés véráramlás kombinációjának megállapítása a veseartériában a szűkület helyén (sebesség> 200 cm/s) (1. ábra), a rezisztencia index csökkenése (RI 0,50). Az átültetett vese rendszeres USG Doppler monitorozása szükséges. Radiológiai beavatkozás ajánlott a lelet progressziója, a vérnyomás emelkedése vagy a graft romlása esetén (3).
2. Perkután transzluminális vese angioplasztika (PTRA) stent beillesztéssel a hemodinamikailag szignifikáns SRA (szűkület> 60%) jelenleg preferált kezelési módszere. Az esetek 70-90% -ában perfúziós beállításhoz vezet. A stent egyidejű elhelyezése 30% -ról 10% -ra csökkenti a restenosis kockázatát (1, 3, 20). A perkután transluminalis vese angioplasztika a szövődmények alacsony kockázatával jár. Az apró szövődmények a katéterezés helyével (hematoma, fájdalom) függenek, és előfordulásukról 10% -ig, a súlyosabb szövődmények (artériás disszekció, repedés, trombózis) előfordulásáról 4% -ig (1, 3, 20) számolnak be. Általánosságban elmondható, hogy a PTRA nagyon sikeres módszer a lokalizált szűkületek rövid, lineáris és viszonylag disztális anasztomózisára. A szövődmények magasabb előfordulása összefügg a PTRA használatával az anastomosis szűkületében és a törés korrekciójában (2, 15, 20).
3. Sebészeti kezelés. Az alkalmazott sebészeti technikák magukban foglalják az anastomosis reszekcióját és felülvizsgálatát, a tapasz varrását, by-pass létrehozását a szűkített szegmens területén a v. beteg saphena véna vagy AB0 kompatibilis graft egy elhalt donor csípőartériájából. Az endarterectomia a szűkület ateroszklerotikus okára utal (3, 20). A műtéti kezelés sikerességi arányát 63-90% -ban, a szűkület megismétlődését körülbelül 12% -ban jelentették (3). A műtéti kezelés a szövődmények magas kockázatával jár: graftvesztés (15 - 20%), ureter károsodás (14%), újbóli operáció (13%), mortalitás (5%). Ezért a műtéti kezelést a sikertelen renoangioplasztika után szenvedő betegek és a súlyos stenosisban szenvedők számára fenntartják, ami akadályozza a perkután transzluminális vese angioplasztikát (3).
A revaszkularizáció minden esetben a graftfunkció jelentős javulásához, 3 esetben a vérnyomás csökkenéséhez és az antihipertenzív fogyasztás csökkenéséhez vezetett, olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében elhúzódó AMR volt, graftfunkció kreatinin és nitrogén a vérben lévő katabolitok a vérnyomás beállításához, vérnyomáscsökkentők nélkül. Az SRA megerősített diagnózisával vagy kinkelésével rendelkező betegek csoportjának jellemzőit, az alkalmazott diagnosztikai módszert és a kezelésre adott klinikai választ az 1. táblázat tartalmazza.
A veseartér szűkület olyan szövődmény, amely hátrányosan befolyásolja a graft prognózisát, a vérnyomás emelkedéséhez vezet, és növeli a szív- és érrendszeri morbiditást és a mortalitást. A diagnózis alapja az átültetett vese veseartériájának és az intra-vese áramlásának Doppler-vizsgálata. Az invazivitás, a rendelkezésre állás, a nagy érzékenység és a specifitás mellett az USG-módszer szintén előnyös a perkután transzluminális vese angioplasztika utáni revaszkularizáció hatékonyságának figyelemmel kísérésére (10). A diagnózis végleges megerősítéséhez Renoangio-CT-t vagy reno-angio-MR-t használnak. A választott kezelési módszer a perkután transzluminális renoangioplasztika stent behelyezéssel.
Transzplantált veseartéria szűkület
Zuzana ŽILINSKÁ 1, Martin CHRASTINA 1, Ján BREZA 1, Peter BUJDÁK 2, Juraj MAĎARIČ 3, Ivan VULEV 4
(1 urológiai tanszéktől a Pozsonyi Veseátültetési Központtal, professzor J. Breza, dr., Dr., Vezető, FZŠŠ SZU, 2 urológiai osztály vezetője, Pozsony, prof., J. Breza, dr., 3 Intenzív Kardiológiai Osztály NÚSCH, Pozsony, Prof. Dr. Hatal vezető, MD, CSc., 4 Diagnosztikai és Intervenciós Radiológiai Tanszék, NÚSCH Bratislava, I. Vulev I., MD, PhD.)