A GIT más részeihez képest a vékonybél daganatok nagyon ritkán fordulnak elő, bár az 5 méteres vékonybél (3–8,5 m tartományban számolva) a gyomor-bél traktus hosszának kb. Ennek ellenére az összes gyomor-bélrendszeri daganat alig több mint száz van a vékonybélben. Ennek ellenére a hámsejtek élő mitotikus aktivitása van. Számos hipotézis próbálja megmagyarázni ezt a tényt:

vékonybél

• a tartalom gyors szállítása a perisztaltika következtében, a szennyező anyagok hígítása a füst gazdag termelésével, és ezáltal a rákkeltő anyagok rövidebb érintkezése a sejtekkel

• a kémiai enzimek (pl. Benzpirén-hidroláz) tartalma, amelyek elpusztíthatnak néhány rákkeltő anyagot

• alacsony baktériumtartalom és ezáltal csökken az inaktív rákkeltő anyagok aktívvá történő átalakulásának lehetősége

• az immunológiailag aktív sejtek (limfociták és IgA-termelő B-sejtek) magas koncentrációja és ezáltal fokozott immunológiai felügyelet, ennek az állításnak a bizonyítéka a limfómák és a Kaposi-szarkóma gyakoribb előfordulása az ileumban AIDS-es betegeknél és más immunokompressziós betegeknél.

A vékonybél daganatai bármely vékonybél sejtből növekedhetnek; az adenomák és az adenokarcinómák a nyálkahártya mirigyéből nőnek, a leiomyoma és a leimyosarcoma az izomsejtekből, a gastrointestinalis stromalis tumorok (GIST) a CD117 antigént expresszáló mezenhimális sejtekből, az argentaphil sejtek karcinoidjai, a fibroblasztok neurilibromái és sch fibrosarcomái, a nyálkahártya lymphocytáiból származó limfómák.

Rosszindulatú daganatok

A rosszindulatú daganatok közül az adenocarcinoma, a carcinoid, a lymphoma és a mesenchymalis sejtekből származó tumorok fordulnak elő leggyakrabban a vékonybélben. Az adenokarcinómák a nyálmirigyek sejtjeiből nőnek ki. Az adenoma-carcinoma szekvenciát felismerik, azaz az adenoma az adenocarcinoma rákot megelőző elváltozása, akár izolált, akár többszörös.
Az adenokarcinómák előfordulása az összes vékonybél rosszindulatú daganat 30–50% -a. A csúcs az élet hetedik évtizedében van, a duodenumot és a jejunumot ugyanolyan gyakran érintik (egyenként 45%), és csak 10% él az ileumon. (1) A férfiaknál valamivel gyakrabban fordulnak elő. A vékonybél adenokarcinóma tünetei késői, a legtöbb betegnél már a diagnózis felállításakor áttétek vannak, a duodenumban elhelyezkedő daganattal pedig valamivel több tünet jelentkezik. A fő tünetek a fájdalom, az ileus, a vérszegénység, a fogyás. A nyombél adenokarcinómáiban obstruktív icterus is előfordulhat.

A limfómák az összes vékonybél rosszindulatú daganat 15% -20% -ában fordulnak elő. A vékonybél érintettsége a limfóma extranodális formája. Az extranodális (szervi) limfóma osztályozásának kritériumai: tapintható lymphadenopathia hiánya, normál vérkenet és velő biopszia, mellkasi röntgenfelvételen hiányzik a mediastinalis lymphadenopathia, képalkotással, endoszkópiával vagy műtéttel megerősített betegség csak ez befolyásolhatja, és olyan állapot, amikor a máj és a lép érintettségének hiánya kívül esik a vékonybél közvetlen terjedésén. A GIT közül a lymphoma a leggyakrabban érintett gyomor, a vékonybél a második helyen van. A lymphomák sokféle osztályozást tartalmaznak, zavaróan sok entitással. A REAL osztályozás (Revised European-American Lymphoma Classification) és a WHO osztályozás szerint a GIT limfómák a négy kategória egyikébe tartozhatnak: (6)

1. Diffúz B nagysejtes limfóma

2. MALT (nyálkahártyával társult limfoid szövet) limfóma vagy más néven marginalis B zóna lymphoma

3. Perifériás T-sejtes lymphoma

4. Burkitt-limfóma

A nagysejtes B limfóma a GIT leggyakoribb limfóma (55%), a legmagasabb az ileocecalis szelepben. Ennek a limfómának olyan sejtjei vannak, amelyek kétszer akkora, mint a normális limfociták, a sejtek pozitívak CD19, CD20, CD22 és CD79a szempontjából. A nagysejtes limfómától eltérően a MALT-α vagy a B-sejtes lymphomában nincsenek BCL1 és BCL2 gének. Ez a limfóma krónikus gyulladással, autoimmun betegségekkel és Helicobacter pylori fertőzéssel jár, előfordulása 20%. A T-limfómák a vékonybél limfómák körülbelül 15% -át teszik ki, és celiaciához társulnak. A daganat különféle méretű sejteket tartalmaz, magas intraepithelialis T-limfociták tartalommal a szomszédos nyálkahártyában. A Burkitt-limfóma közepes méretű sejtekből áll, kerek maggal és bazofil citoplazmával. A vékonybélben a limfómák körülbelül 5% -át teszi ki. Ez a legagresszívebben növekvő lymphoma, amely leggyakrabban a gyermekeket érinti. (6)

A mezenhimális vékonybél tumorok olyan daganatok, amelyek egy mezenhimális sejtből nőnek ki. Ide tartoznak a leiomyomák, a leiomyosarcomák és a gasztrointesztinális stromalis tumorok (GIST), amelyek csak az utóbbi években jelentek meg a fertőzések új csoportjaként. (7) A GIST-γ egy bizonyos típusú mezenhimális sejtből (Cajal sejtek) nő ki, amely egy tirozin-kináz-receptort tartalmaz, szövettanilag orsósejt-tumor. A tumorsejteket a c-kit onkogén mutációja jellemzi, és immunhisztokémiailag pozitívak a CD117 antitestekkel szemben, bár felismerték, hogy CD117 nélküli GIST lehet. Ennek a daganatcsoportnak a kizárása fontos a klinikus számára, mivel az imatinib-mezilát (Gleevec) hatékonyságát megállapították. Kifejezetten az Ab1 fehérje tirozin kináz gátlására fejlesztették ki krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegeknél, de gátolhatja a tirozin kináz receptorok különféle alcsoportjait, beleértve a c-kitet is. A vékonybél GIST-k klinikailag másként viselkednek. A spektrum különböző pozícióiban lehetnek, jóindulatútól rosszindulatúig. A tünetek a következők: ileális állapothoz vezető elzáródás, fájdalom, vérzés, fogyás.

A vékonybél áttétes érintettsége közvetlen invázióval vagy a hashártyán keresztül terjedhet, pl. a vastagbél, a petefészek, a méh és a gyomor karcinómájából. Távoli daganatok, mint pl az emlő, a tüdő és a rosszindulatú melanoma hematogén módon áttétet adhat a vékonybélbe. Ha a rosszindulatú melanoma áttétet ad a GIT-be, akkor ez a vékonybélhez vezet a gazdag vérellátás érdekében.

Jóindulatú daganatok

A leggyakoribb tüneti jóindulatú daganatok a leiomyomák, és a boncoláskor leggyakrabban előforduló tünetmentes daganatok az adenomák. A leomyomyomák leginkább a jejunumban fordulnak elő, és jól differenciált izomsejtek alkotják, és az esetek körülbelül felében tünetmentesek. Tüneti elzáródást és vérzést okoz. Megkülönböztetjük az adenómákat tubulusos villousokra és az adenomákat Brunner mirigyeiről. Leggyakrabban a duodenumban fordulnak elő. Csakúgy, mint az oszlopos adenomák esetében, a vékonybél adenómáinak is van mérete, villous jellege és dysplasia. A lipómák a vékonybél harmadik leggyakoribb jóindulatú daganata, zsírszövet alkotja őket, és többnyire tünetmentesek. A hemagiomák gyakoribbak, mint a többiek, szövettanilag vékony falú kapillárisokból és vénákból állnak, amelyek többnyire submucosálisan rakódnak le. A betegek 70% -ának vérzési tünetei vannak.

Környezeti tényezők és a vékonybél daganatok etiopatogenezisének genetikai tényezői

A vékonybél adenokarcinómák gyakoribbak azoknál az embereknél, akik nagy mennyiségben fogyasztanak állati zsírokat és fehérjéket. (8) Pozitív összefüggést találtak a füstölt ételek fogyasztásával is, a növekedés kockázata körülbelül kétszeres. A zöldségfogyasztás nincs hatással a vékonybél adenokarcinóma előfordulására, de a dohányzás és az alkohol hatásait nem találták. Az epesavak káros hatásai a duodenumban és a proximális jejunumban valószínűek. (9, 10)

A familiáris adenomatózus polipózisban (FAP) szenvedő betegek 100% esélye van a vastagbélrák kialakulására. A profilaktikus kolektómiát követően a vékonybélrák a leggyakoribb halálok ezeknél a betegeknél. (11, 12) A vékonybél adenokarcinómái hasonlóan keletkeznek, mint az adenoma - adenokarcinóma szekvenciájú oszlop. Az FAP-ban szenvedő betegek 90% -ánál adenoma alakul ki a duodenumban az élet során. A Vater papilla közelében lévő adenomák gyakrabban villás jellegűek, és hajlamosak rákká degenerálódni. Ezért ajánlott rendszeres időközönként megvizsgálni a GIT felső részén található endoszkópiát, és a papillából történő pontosabb biopszia érdekében a vizsgálatot laterális optikával is el kell végezni.

Az örökletes nem polipózisos kolorektális rákban (HNPCC) szenvedő betegeknél is fokozott a vékonybélrák kialakulásának kockázata. (11)

A vékonybélrák-adatbázisok szerint a vékonybélrák másodlagos rosszindulatú daganatként fordulhat elő - a colorectum, a prosztata, a tüdő és az emlőrák után. Ez az előfordulás gyakoribb, mint a nem rosszindulatú populációban. (13)

A több mint 10 évig tartó Crohn-betegségben szenvedő betegeknél a vastagbélrák nagyobb gyakorisága mellett a vékonybélrák gyakoribb. A karcinómák lokalizációja gyakoribb az ileumban, ellentétben a spekuláris carcinomáknál a jejunumban. A kockázatot növelő tényezők a betegség időtartama, a fistuláció és a műtét utáni vakhurok kialakulása.

A Coeliakia a lakosság többi részéhez képest megnövekedett rosszindulatú daganatokkal jár. A vékonybélben leggyakrabban adenokarcinómával és limfómával társul. Howdle munkája során a celiakia esetén a 395-ből leírt vékonybél karcinóma közül 175 volt 175 adenokarcinóma, 107 limfóma és 79 karcinoid. (14) Úgy gondolják, hogy krónikus glutén által közvetített jejunoileitishez kapcsolódik. A kockázat megnő a gluténmentes étrendnek ellenálló betegeknél, a rosszindulatú daganatok előfordulása a betegség több mint 25 éve után jelentkezik. Gluténmentes étrend követése csökkenti a lisztérzékenység kockázatát a lisztérzékenységben.

A Peutz-Jeghers-szindrómában (PJD) szenvedő betegeknél az extraintesztinális carcinomák megnövekedett előfordulása mellett megnő a vékonybél adenokarcinóma kockázata. A Peutz-Jeghers-szindrómában előforduló polipok hamartómák, amelyeket a muscularis nyálkahártya rétegéből kinövő simaizom csomói alkotnak. A polipok epitheliális mirigysejteket is tartalmaznak. A hamartómák mellett a nyálkahártyán és a bőrön (leggyakrabban az ajkakon és az ínyen) található melaninfoltok az egész gyomor-bél traktusban is előfordulnak. Az erre a szindrómára jellemző génmutációt a 1998 (szerin treonin kináz STK 11). Az STK 11, APC és p53 gének fontosak a rosszindulatú daganatok kialakulásában. (15) Nem világos, hogy a PJS-ben előforduló vékonybél-karcinóma előfordul-e hamartomában. A vékonybél rosszindulatú daganatának fokozott kockázatáról a Reklinghausen neurofibromatosisában is beszámoltak.

1. Severson, R., Schenk, M., Gurney, J., et al.: Az adenokarcinómák és a vékonybél carcinoid tumorok előfordulásának növekedése felnőtteknél. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996; 5:81

2. Modlin, I., Sandor, A.: A carcinoid tumorok 8305 esetének elemzése. Rák 1997; 79: 813-29

3. Soga, J.: Karcinoidok és variánsuk endokrinómái. 11 842 jelentett eset elemzése. J Exp Clin Cancer Res. 2003; 22: 517-30

4. Soga, J.: A gyomor-bél traktus korai stádiumú karcinoidjai: 1914-ben jelentett esetek elemzése. Rák. 2005; 103: 1587-95

5. de Vries, H., Verschueren, R., Willemse, P. és mtsai: A középbél karcinoidok diagnosztikai, sebészeti és orvosi aspektusai. Cancer Treat Rev 2002; 28: 11 - 25

6. DeVita, V., Hellmann, S., Rosenberg, S.: Cancer 2005, Lippnicott, Philadelphia

7. Miettinen, M., Lasota, J.: Gasztrointesztinális stromalis tumorok meghatározása, klinikai, szövettani, immunhisztokémiai és molekuláris genetikai jellemzők és differenciáldiagnózis. Virchows Arch 2001; 438: 441

8. Howe, J., Karnell, L., Scott-Conner, C.: A vékonybél adenocarcinoma. Rák 1999; 86: 2693–2706

9. Chow, W., Linet, M., McLaughlin, J., et al.: A vékonybélrák kockázati tényezői. Cancer Causes Control 1993; 4: 164 –169

10. Ross, R., Hartnett, N., Bernstein, L. és mtsai: A vékonybél adenokarcinómáinak epidemiológiája: Az epe vékonybél rákkeltő-e? Br J Cancer 1991; 63: 143-145

11. Spigelman, A., Talbot, I., Penna, C. és mtsai: Adenoma-carcinoma szekvencia bizonyítékai familiáris adenomatous polyposisban szenvedő betegek duodenumában. J Clin Pathol 1994; 47: 709-710
12. Offerhaus, G., Giardiello, F., Krush, A., et al.: A felső gasztrointesztinális rák kockázata családi adenomatous polyposisban. Gasztroenterológia 1993; 102: 1980-1982

13. Scelo, G., Boffetta, P., Hemminki, K. et al.: A vékonybélrák és más elsődleges rákos megbetegedések összefüggései: nemzetközi populációalapú tanulmány. Int J Cancer. 2006; 118: 189 - 96
14. Howdle, P., Jalal, P., Holmes, G., Houlston, R.: Elsődleges vékonybél malignitás az Egyesült Királyságban és társulása a lisztérzékenységgel. QJM 2003; 96: 345

15. Leggett, B., Young, J., Barker, M.: Peutz-Jeghers-szindróma: genetikai szűrés. Szakértő rákellenes terápia. 2003 aug. 3 (4): 518-24