A stenotikus nyelőcső daganatok endoszkópos palliatív kezelésének célja a szájon át történő folyadék- és étrendbevitel biztosítása. A palliatív ellátás megkezdése előtt meg kell válaszolni azt a kérdést, hogy kit és hogyan kezeljünk? A palliatív kezelést nem gyógyítható betegségben (T1N0M0, T2N0M0) szenvedő betegek számára szánják. Ezeket műtéti reszekcióra jelzik. Helyileg előrehaladott betegségben (T3 vagy N1) szenvedő betegek számára indukciós kemoradioterápiát kell javasolni, majd restaging és lehetséges műtéti reszekció. (1)

kezelése

Jelentősen előrehaladott betegségben (T4, M1) szenvedő betegeknél a palliatív ellátás javallt. Nincs elég randomizált és összehasonlító vizsgálat arra a kérdésre, hogy melyik palliatív modalitás (palliatív műtét, rádió/kemoterápia vagy endoszkópia) a legjobb. Ezért ma igaz, hogy a daganat jellege, a munkahely lehetőségei és tapasztalatai, de nem utolsósorban a beteg választása határozza meg a pallérozás módját. (2) A palliatív kezelés még nagyon rossz általános állapotú betegek számára sem megfelelő. Helyesebb ezeket a betegeket szupportív kezeléssel kezelni. (3) A nyelőcső szűkületes daganatok palliatív kezelésére két alapelvet kell alkalmazni. Az első kísérlet a beteg szubjektív nehézségeinek enyhítésére. A második elv az, hogy a halálosan beteg ember életének meghosszabbítására irányuló erőfeszítés nem súlyosbíthatja szenvedését. (4) A stenotikus nyelőcső daganatok palliatív kezelésének endoszkópos módszereit sztentelésre, ablatív módszerekre és dilatációra osztják. Nem minden módszer alkalmas minden beteg számára. Az endoszkópos palliatív ellátás fejlődése ellenére még mindig vannak olyan betegek, akiknél a gasztrosztómia (endoszkópos, radiológiai vagy műtéti) vagy a nasogastricus vagy nasojejunális cső bevezetése marad az egyetlen kezelés.

1. Stentelés

A nyelőcsőprotézis első sikeres bevezetését Symond írta le 1885-ben. A nyelőcső sztentjeinek széles körű alkalmazása azonban csak száz évvel később, a rugalmas endoszkópia kiterjesztése után következett be. Kezdetben csak félmerev, műanyag stenteket használtak. Mára szinte teljesen felváltották önmagukat táguló stenteket, legyenek azok fém (1. ábra) vagy műanyag (2. ábra).

Kép 1. Önnyíló fém sztent a nyelőcsőben

Kép 2. Önnyúló műanyag sztent a nyelőcsőben

1.1. Hagyományos sztentek

Ezek félkemény, nem tágítható műanyag stentek, amelyek szilikonból vagy latexből készülnek. A hagyományos sztent bevezetése igényes eljárás, amelyet megelőz a szűkület kockázatának kitágulása a sztent külső átmérőjéig (15 - 16 mm). Az egész eljárás a perforáció 6–12,5% -os kockázatával jár, ami gyakran halálhoz vezet. (3, 4, 5) Különösen kudarcba fulladhat a protézis behelyezése a hajlatot képező szűkületbe. Számos tanulmány összehasonlította a hagyományos sztenteket a SEMS-sel. (6, 7, 8, 9) Ezek közül a vizsgálatok közül három (7, 8, 9) ugyanolyan vagy magasabb SEMS sikerrátát jelent (több mint 90%). Valamennyi tanulmány azonos vagy magasabb hatékonyságot igazolt a diszfágia befolyásolásában a SEMS segítségével. A túlélésben sem volt különbség. A már említett három tanulmány (7, 8, 9) nagyobb számú súlyos szövődményről számolt be (perforáció, hatalmas vérzés, teljesítménytől függő halál) műanyag stentek alkalmazásával. Ezzel szemben a Kozarek-tanulmányban (10) a hagyományos stenteket és SEMS-t alkalmazó korai szövődmények száma összehasonlítható volt. A késői szövődmények azonban gyakoribbak voltak a SEMS esetében. A fenti eredmények arra a tényre vezettek, hogy a hagyományos sztentek körülbelül tízszer alacsonyabb ára ellenére a SEMS-t manapság gyakrabban használják.

1.2. Önterjeszkedő stentek

2. Ablatív módszerek (tumor csökkentés)

A nyelőcsőrák endoszkópos palliatív kezelésének ablatív módszerei termikus, kémiai és fotokémiai.

2.1. Hőkezelés

A leggyakrabban alkalmazott módszer a lézeres terápia (3. és 4. ábra). Az argon-plazma koagulációt ritkábban alkalmazzák. A monopoláris és bipoláris elektrokoaguláció (BICAP) használata korlátozott, mivel a felszabaduló energia hatását nehéz biztonságosan ellenőrizni. (3, 4)


Kép 3. Nyelőcsőrák, a lézerterápia kezdete

Kép 4. Nyelőcsőrák lézeres terápia után

2.1.1. Lézerterápia
2.1.2. Argon - plazma koaguláció

Ez egy érintésmentes endoszkópos módszer. Az elektronok átvezetése a rugalmas szonda részét képező monopoláris volfrámelektródról a célszövetbe ionizált argongázon keresztül történik, ún. argon plazma. A nagyfrekvenciás monopoláris áram hatása a célszövetre koagulálja, kiszárítja és elpusztítja. A módszertan tapasztalatait szlovák szerzők is közzétették. (26) 83 betegből álló nagy csoportot mutatott be Heindorfer et. al. (27) A betegek 84% -ában érte el a lumen rekanalizációját. Ezen betegek kétharmadának 3-4 hetente kellett járnia, hogy megismételje az eljárást, és egyharmaduk végül nyelőcső stentet kapott. A szövődmények között meg kell említeni különösen a perforációt, amely hét betegnél jelentkezett (8%). Az argon-plazma koagulációt (APC) és a lézert összehasonlító prospektív randomizált vizsgálatokat nem tettek közzé. Bár az APC viszonylag egyszerű, olcsó és biztonságos módszer, a legtöbb szakértő úgy véli, hogy a kis behatolási mélység (2-3 mm) megakadályozza annak nagyobb mértékű alkalmazását a szűkületes nyelőcsőrákok rekanalizációs kezelésében. (3, 4, 6)

2.2. Vegyi (injekciós) kezelés

A legtöbb jelentés az abszolút alkoholról szól. Ez egy egyszerű módszer, amelyben a szklerotizáló tűn keresztül 100% alkoholt adnak be a rosszindulatú szövetekbe endoszkópos kontroll alatt. Ez nekrózist, exklúziót és ezáltal a szövetben lévő lumen áthatolását okozza. Az ideális indikáció egy polipoid elváltozás. Szilárd daganatokban az injekció beadása nagyon nehéz, lágy daganatoknál "túladagolás" lehet. A 36 beteg nagyobb publikált kohorszainak egyikében a betegek 81% -ában enyhült a dysphagia (28) A hatás átlagosan 35 napig tartott. Az eljárás után minden betegnél szegycsontfájdalom és láz volt. Egy betegnél mediastinitis és két nyelőcső-fistula alakult ki. Bár egyszerű és olcsó módszer, ezt a kezelést még nem használták széles körben. Ennek oka a nehezen megjósolható és rövid ideig tartó hatás, valamint a gyakori kudarcok. (6) Jelenleg kevés jelentés áll rendelkezésre a kemoterápiás szerek daganattömegbe történő injektálásáról, és további munka várható.

2.3. Fotodinamikai terápia (PDT)

3. Tágulás

A dilatáció a malignus nyelőcső szűkületének palliatív kezelésének hatékony módszere, de hatása csak rövid ideig tart. (6) Különösen fontos a nyaki nyelőcső területén elhelyezkedő rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél, az anastomosis kiújulásában és a posztoperatív stenosisban szenvedő betegeknél. A posztoperatív szűkületek dilatációjával foglalkozó munkában a betegek 66% -ában a dysphagia érintett. Súlyos szövődmények, perforáció és fistula kialakulás a betegek csupán 3% -ánál fordult elő. (31)

4. Perkután endoszkópos gastrostomia (jejunostomia), nasogastricus cső

A külső sugárterápia átmenetileg (több hónapig), de tartósan súlyosbíthatja a dysphagia-t is. A besugárzás alatti táplálékot a dysphagia súlyosságától és a munkahely lehetőségeitől függően biztosítják. Diszfágia nélküli és szilárd étrendben szenvedő betegeknél a kiegészítő enterális táplálás elegendő. Ha csak hígtrágya vagy csak folyadék lehetséges, akkor a külső sugárterápia előtt ajánlatos átmeneti gasztrosztómiát vagy kivonható, önterjeszkedő stentet bevezetni. Definitív perkután endoszkópos gastrostomia (PEG), ill. jejunostomia (PEJ) olyan betegeknél javallt, akiknél az összes többi palliatív ellátás sikertelen volt. Mind a PEG, mind a PEJ bevezethető, ha a malignus stenosis megzavarható. Ha ez nem lehetséges, radiológiai vagy műtéti gastrostomia marad. A nasogastricus etetési szonda olyan betegeknél javallt, akiknél az etetési időszak nem tart tovább 3-4 hétnél, vagy nagyon rossz és bizonytalan prognózisban.

Következtetés

A nyelőcsőrákban szenvedő betegek nagy része palliatív ellátást igényel. Az endoszkópos palliatív ellátás az átfogó onkológiai palliatív kezelés része, kiegészíti és felerősítheti más kezeléseket. A szűkületes nyelőcső carcinoma palliatív endoszkópos kezelésében manapság a leggyakrabban önterjeszkedő stenteket alkalmazzák, amelyek a félmerev műanyag stenteket helyettesítik, és jelentősen kiszorítják az ablatív kezeléseket. A stentelés és az ablatív módszerek azonban sikeresen kombinálhatók és kiegészíthetők. Míg az abláció a polipoid daganatok hatékony és biztonságos eltávolítása, addig az önmagát kitágító falak hatékonyak a feszes, kör alakú és infiltratív módon növekvő karcinómák tüzelésében is. A PDT ígéretes kezelési lehetőségeket kínál. Az endoszkópos palliatív ellátás megválasztását ezért minden beteg számára egyedileg kell meghatározni. (32) Ebben fontos szerepet játszik az orvos tapasztalata és a páciens tájékozott választása. Ennek az alattomos betegségnek a palliatív kezelésére még mindig új, hatékonyabb és biztonságosabb módszereket keresnek.

1. Lightdale, C. J.: Nyelőcsőrák. Am J Gastroenterol 1999; 94:20 - 9

2. American Society for Gastro gastrointestinal Endoscopy. Az endoszkópia szerepe a nyelőcsőrák értékelésében és kezelésében. Gastrointest Endosc 2003, 57 (7): 817 - 822

3. Kozarek, R. A.: A nyelőcső rosszindulatú elváltozásainak endoszkópos palliatiója. Endoszkópia 2003; 35 (S1): p. 9 - 13

4. Lambert R.: Esophagogastricus daganatok kezelése. Endoszkópia 2000; 32 (4): 322-330

5. Adler, D. G, báró, T. H.: A rosszindulatú dysphagia endoszkópos palliatiója. Mayo Clin Proc 2001; 76: 731-738

6. Gevers, A. M, Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: A lézerterápia, a műanyag sztentek és a bővíthető fém stent összehasonlítása malignus dysphagia palliatiójára fistula nélküli betegeknél. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383-388

7. De Palma, G. D., di Matteo, E., Romano, G. és mtsai: Műanyag protézis kontra tágítható fém stent az inoperábilis nyelőcső mellkasi karcinóma pallérozásához: kontrollált prospektív tanulmány. Gastrointest Endosc 1996; 43: 478 - 482

8. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J. és mtsai: Bevont önterjeszkedő fémstentek versus latex protézisek a nyelőcső-rákrákban, különös tekintettel a korábbi sugárzásra és kemoterápiára: kontrollált, prospektív tanulmány. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

9. Kozarek, R. A., Ball, T. J., Brandabur, J. J. és mtsai: Bővíthető kontra hagyományos nyelőcsőprotézisek: a könnyebb behelyezés nem zárhatja ki a későbbi stenttel kapcsolatos problémákat. Gastrointest Endosc 1996; 43: 204 - 8

10. Dohmschke W., Foerster E. C., Matek W. és mtsai. Önterjeszkedő hálós stent a nyelőcsőrák stenosisában. Endoszkópia 1990; 22: 134-137

11. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: A nyelőcső fistuláinak kezelése új poliuretán borítású, önterjeszkedő hálós stenttel: prospektív tanulmány. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2143 - 2147

12. Raijman, I., Siddique, I., Ajani, J. és mtsai: Malignus dysphagia és fistulák palliatiója bevont expandálható fémstentekkel: tapasztalat 101 betegnél. Gastrointest Endosc 1998; 48: 172 - 9

13. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: Az önkiterjedő fémstentek prospektív vizsgálata a nyelőcső felső záróizomának közelében lévő rosszindulatú nyelőcső-szűkületek pallérozásában. Gastrointest Endosc 1997; 45: 300 - 3

14. White, R. E., Mungatana, C., Topazian, M.: Nyelőcső stent elhelyezése fluoroszkópia nélkül. Gastrointest. Endosc. 2001; 53 (3): 348-51

15. Vakil, N., Perrachia, A., Segalin, A. és mtsai: Update. Végeredmények: randomizált, ellenőrzött vizsgálat kiterjesztett fém sztentekkel malignus nyelőcsőelzáródásban. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1791

16. Mayoral, W., Fleischer, D., Salcedo, J. és mtsai: A nem rosszindulatú obstrukció gyakori probléma a fém sztentekkel a nyelőcsőrák kezelésében. Gastrointest Endosc 2000, 51 (5): 556-555

17. Kinsman, R. A., DeGregorio, B. T., Katon, R. M. et al.: Az előzetes sugárzás és kemoterápia növeli az életveszélyes szövődmények kockázatát a metasztent beszúrása után a nyelőcső-gasztroális malignus megbetegedésekben. Gastrointest Endosc 1996; 43: 196 - 203

18. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J. és mtsai: Bevont önterjeszkedő fémstentek versus latexprotézisek az esophagogastricus rákhoz, különös tekintettel a korábbi sugárzásra és kemoterápiára: kontrollált, prospektív tanulmány. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

19. Gevers, A. M., Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: A lézerterápia, a műanyag sztentek és a bővíthető fém stentek összehasonlítása a malignus dysphagia palliatiójára fistula nélküli betegeknél. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383-388

20. Adam, A., Ellul, J., Watkinson, A. F. et al.: Inoperábilis nyelőcsőrák palliatiója: prospektív randomizált vizsgálat a lézerterápiával és a sztent elhelyezésével. Radiology 1997; 202: 344-348

21. Dallal, H. J., Smith, G. D., Grieve, D. C. et al.: A termikus ablatív terápia és a tágítható fém stentek randomizált vizsgálata nyelőcsőrákos betegek palliatív kezelésében. Gastrointest Endosc 2001; 54: 549 - 557

22. Lambert, R.: Ezophagogastricus daganatok endoszkópos kezelése. Endoszkópia 1998; 30 (2): 80 - 93

23. Mlkvý, P., Králik, G., Vráblik, V., Laborecký, M.: Az esophagogastricus rák palliatív kezelése lézeres fotokoagulációval. Neoplasma 1994; 41 (4): 233-6

24. Spencer, G. M., Thorpe, S. M., Blackman, G. M. és mtsai: A nyelőcső és a kardia adenokarcinóma palliatiójában a brachyterápiával kiegészített lézer önmagában a lézerrel szemben: randomizált vizsgálat. Jó 2002; 50 (2): 224-227

25. Molnárová, A., Makovník P.: Daganatos oesophagealis stenosisok - tapasztalataink az intralumenális 192 HDR brachyterápiával a dysphagia esetében. Biomed Papers 2003; 147. (1. kiegészítés): 27–28

26. Marko, Ľ., Turčan, I., Kunda, R. és mtsai: Az argon plazma koagulációval kapcsolatos évek tapasztalatai endoszkópiában. Chir. Hírlevél 2000; 4. (1): 4-6

27. Heindorff, H., Wojdemann, M., Bisgaard, T., Svendsen, L. B.: A nyelőcső vagy a kardia operálhatatlan rákjának endoszkópos palliációja argon elektrokoagulációval. Scand J Gastroenterol 1998 január; 33 (1): 21–3

28. Chung, S. C., Leong, H. T., Choi, C. Y., Leung, J. W., Li, A. K.: A rosszindulatú nyelőcsőelzáródás megbénulása endoszkópos alkoholinjekcióval. Endoszkópia 1994; 26 (3): 275-7

29. Mlkvý, P., Messmann, H., Regula, J., Conio, M., Pauer, M., Millson, CE, MacRobert, AJ, Bown, SG: Fotodinamikus terápia gyomor-bél daganatokhoz három fotoszenzibilizáló alkalmazásával - ALA indukálta PPIX, Photofrin és MTHPC. Egy kísérleti tanulmány. Neoplasma 1998; 45 (3): 157-61

30. Lightdale, CJ, Heier, S. K, Marcon, NE, McCaughan, JS Jr., Gerdes, H., Overholt, BF, Sivak, MV Jr., Stiegmann, GV, Nava, HR: Fotodinamikus terápia porfimer-nátriummal termikus ablációs terápia Nd: YAG lézerrel a nyelőcsőrák palliációjához: multicentrikus randomizált vizsgálat. Gastrointest Endosc 1995 december; 42 (6): 507 - 12

31. Swaroop, VS, Desai, DC, Mohandas, KM, Dhir, V., Dave, UR, Gulla, RI, Dinshaw, KA, Deshpande, RK, Desai, PB: A nyelőcső szűkületének tágulása sugárterápiával a a nyelőcső. Gastrointest Endosc 1994; 40 (3): 311-5

32. Makovník P.: Nyelőcsőrák. In: Kaušitz, J., Altaner, No.: Onkológia. Pozsony: Science 2003: 712